SÃO PAULO, 19 de janeiro de 2019
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Carência e doenças preexistentes

Os prazos máximos de carência ou cobertura parcial temporária para a realização de procedimentos médicos com cobertura do plano de saúde encontram-se previstos no artigo 12, inciso V, da Lei 9.656/98 (Lei de planos e seguros privados de assistência à saúde).

Dispõe mencionada Lei que a operadora do plano pode fixar carência para o atendimento, observando os limites de:

  • 300 (trezentos) dias para parto;
  • 180 (cento e oitenta) dias para demais procedimentos / tratamentos
  • 24 (vinte e quatro horas) para casos de urgência e/ou emergência

Importante ressaltar que é possível negociar a redução ou mesmo a exclusão da exigência de cumprimento do período de carência, quando da contratação do plano, cabendo às partes (beneficiário e operadora) ajustarem este ponto do contrato em acordo com suas necessidades.

Doenças preexistentes – cobertura parcial temporária

Ao contratar um plano de saúde, costuma ser exigido pela operadora o preenchimento de uma declaração de saúde, documento em que serão informadas as lesões e patologias do(s) beneficiário(s).

Sobre isto, vale dizer que, as doenças desconhecidas pelo consumidor na época da contratação não podem ser consideradas como preexistentes.

Contendo na declaração de saúde a informação de patologia já conhecida pelo consumidor, a operadora poderá incluir no contrato a Cobertura Parcial Temporária, que consiste em carência de até 24 (vinte e quatro) meses para a realização de quaisquer procedimentos relacionados à doença ou lesão informada.

Há, ainda, a possibilidade de a operadora requisitar a realização de exame médico do(s) interessado(s) na aquisição do plano para a verificação de doenças preexistentes. Caso a operadora do plano não adote esta providência (realização de exame médico anterior à contratação), não poderá alegar a existência de doença preexistente para negar quaisquer procedimentos.

Para pacificar as discussões acerca das negativas sob o pretexto de doença preexistente para contratos em que não foi realizado o exame admissional, o Tribunal de Justiça editou a Súmula 105:

“Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional.”

Para ilustrar todo o explicado, segue recente decisão em ação movida pelo JGG Advogados que determinou à Operadora a cobertura do procedimento indicado pelo médico:

Em face do exposto, ponho fim à fase cognitiva do procedimento comum e na forma do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil julgo procedente a demanda em relação à ré Unimed para o exato de fim de condená-la a arcar com os custos da “apendicectomia” realizada pela autora no Hospital São Camilo, bem como a pagar à autora a quantia de R$ 15.000,00, a título de dano moral (…)” (Processo nº 1002210-42.2016.8.26.0100 – 43ª Vara Cível – Foro Central Cível – TJSP)

Desta forma, é importante que o beneficiário fique atento à possível abusividade da operadora em caso de negativa sob a alegação de preexistência.

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