O Rol de Procedimentos da ANS tem por finalidade definir a cobertura mínima de procedimentos que devem ser prestados pelas operadoras de planos de saúde.

É possível verificar que, em todos os contratos firmados ao contratar um plano de saúde, o consumidor se depara com cláusulas semelhantes à essa: “serão passíveis de cobertura aqueles procedimentos que constarem expressamente no Rol da ANS.”

Em razão de referida cláusula contratual, é comum serem apresentadas negativas de cobertura pelas operadoras sob o argumento de que determinado tratamento ou procedimento não se encontra listado no Rol da ANS.

Vale frisar que o Rol de Procedimentos da ANS aponta apenas as coberturas MÍNIMAS que devem ser custeadas pelas operadoras, sendo certo que o fato de um procedimento não estar ali incluído não justifica a negativa de cobertura.

Corroborando com este entendimento, o Tribunal de Justiça de São Paulo (“TJSP”) editou súmula apontando a abusividade contida em negativas de cobertura sob o argumento de o procedimento não estar incluído no Rol da ANS:

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

De acordo com o entendimento, já pacificado no TJSP, devem os beneficiários se socorrerem do Poder Judiciário ao verem seus direitos tolhidos, especialmente por se tratar de negativa abusiva (sob o argumento de o procedimento não constar no Rol da ANS), que pode colocar a sua saúde e vida em risco.

A título exemplificativo, apresentamos alguns dos inúmeros casos de sucesso sobre este tema patrocinados pela banca do J&G Advogados:

“Veja-se, a propósito: “Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” Veja-se, também, especialmente: Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados à enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento. Ante o exposto, defiro a antecipação de tutela para determinar que a requerida YASUDA MARÍTIMA SEGUROS S/A custeie as despesas do exame indicado pela hematologista que acompanha o requerente, qual seja, pesquisa de hemocromatose hereditária (pesquisa de mutações C282y – H63D – S65C) , de acordo com a prescrição médica contida nos relatórios médicos, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 limitado à R$ 30.000,000.” (Processo nº 1033477-66.2015.8.26.0100)

“Comprovado que o autor é segurado da ré (fls. 19), bem como apresenta o quadro de carcinoma de língua, e que, segundo seu médico, necessita de tratamento de radioterapia por IMTR de cabeça e pescoço (fls. 60); comprovado ainda que o plano do autor possui cobertura para a doença indicada, não se mostra, num primeiro momento, razoável a recusa da ré em autorizar o citado tratamento. Assim, defiro o pedido de tutela antecipatória para que a ré, no prazo de 5 dias e sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 autorize o tratamento, a ser realizado no Hospital A.C. Camargo se credenciado, arcando com todo material necessário ao ato e nos termos da prescrição médica.” (Processo nº 1013708-82.2014.8.26.0011)

Diante de todo o informado, fica claro que o Rol da ANS lista apenas o mínimo de procedimentos que devem ter a cobertura garantida pelas operadoras de planos de saúde, sendo certo que o simples fato de um tratamento ali não constar não justifica as abusivas negativas rotineiramente apresentadas aos beneficiários que, por questão de saúde, necessitam dos tratamentos prescritos.