SÃO PAULO, 27 de maio de 2018
Av. Francisco Matarazzo, 1752
cj. 1908 - Perdizes - São Paulo/ SP
SEG / SEX, 08h30 - 19h00
Artigos
Rol de Procedimentos da ANS

O Rol de Procedimentos da ANS tem por finalidade definir a cobertura mínima de procedimentos que devem ser prestados pelas operadoras de planos de saúde.

É possível verificar que, em todos os contratos firmados ao contratar um plano de saúde, o consumidor se depara com cláusulas semelhantes à essa: “serão passíveis de cobertura aqueles procedimentos que constarem expressamente no Rol da ANS.”

Em razão de referida cláusula contratual, é comum serem apresentadas negativas de cobertura pelas operadoras sob o argumento de que determinado tratamento ou procedimento não se encontra listado no Rol da ANS.

Vale frisar que o Rol de Procedimentos da ANS aponta apenas as coberturas MÍNIMAS que devem ser custeadas pelas operadoras, sendo certo que o fato de um procedimento não estar ali incluído não justifica a negativa de cobertura.

Corroborando com este entendimento, o Tribunal de Justiça de São Paulo (“TJSP”) editou súmula apontando a abusividade contida em negativas de cobertura sob o argumento de o procedimento não estar incluído no Rol da ANS:

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

De acordo com o entendimento, já pacificado no TJSP, devem os beneficiários se socorrerem do Poder Judiciário ao verem seus direitos tolhidos, especialmente por se tratar de negativa abusiva (sob o argumento de o procedimento não constar no Rol da ANS), que pode colocar a sua saúde e vida em risco.

A título exemplificativo, apresentamos alguns dos inúmeros casos de sucesso sobre este tema patrocinados pela banca do JGG Advogados:

“Veja-se, a propósito: “Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” Veja-se, também, especialmente: Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados à enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento. Ante o exposto, defiro a antecipação de tutela para determinar que a requerida YASUDA MARÍTIMA SEGUROS S/A custeie as despesas do exame indicado pela hematologista que acompanha o requerente, qual seja, pesquisa de hemocromatose hereditária (pesquisa de mutações C282y – H63D – S65C) , de acordo com a prescrição médica contida nos relatórios médicos, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 limitado à R$ 30.000,000.” (Processo nº 1033477-66.2015.8.26.0100)

“Comprovado que o autor é segurado da ré (fls. 19), bem como apresenta o quadro de carcinoma de língua, e que, segundo seu médico, necessita de tratamento de radioterapia por IMTR de cabeça e pescoço (fls. 60); comprovado ainda que o plano do autor possui cobertura para a doença indicada, não se mostra, num primeiro momento, razoável a recusa da ré em autorizar o citado tratamento. Assim, defiro o pedido de tutela antecipatória para que a ré, no prazo de 5 dias e sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 autorize o tratamento, a ser realizado no Hospital A.C. Camargo se credenciado, arcando com todo material necessário ao ato e nos termos da prescrição médica.” (Processo nº 1013708-82.2014.8.26.0011)

Diante de todo o informado, fica claro que o Rol da ANS lista apenas o mínimo de procedimentos que devem ter a cobertura garantida pelas operadoras de planos de saúde, sendo certo que o simples fato de um tratamento ali não constar não justifica as abusivas negativas rotineiramente apresentadas aos beneficiários que, por questão de saúde, necessitam dos tratamentos prescritos.

Veja também
ARTIGOS RELACIONADOS
Artigos
Fertilização assistida
Ler matéria
Compartilhar com
Artigos
Exame genético
Ler matéria
Compartilhar com
Artigos
O que é liminar?
Ler matéria
Compartilhar com
Artigos
Aparelho auditivo deve ser custeado pelo plano de saúde
Ler matéria
Compartilhar com