SÃO PAULO, 23 de agosto de 2017
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Serviços
Cirurgias Plásticas Reparadoras

Muitos pacientes e beneficiários questionam acerca da existência de cobertura para cirurgias plásticas, uma vez que existe, na grande maioria dos contratos, cláusula que prevê expressamente a exclusão destes procedimentos.

Inicialmente é necessário esclarecer que existem duas categorias de cirurgias plásticas: reparadoras e estéticas. A exclusão de cobertura de cirurgias plásticas aplica-se apenas aos procedimentos estéticos.

Já as cirurgias plásticas reparadoras devem ter o custeio realizado de forma integral pela operadora do plano, que não poderá negar a cobertura sob a alegação de tratar-se de procedimento estético.

Apenas a título exemplificativo, compete informar que um dos procedimentos que mais recebe negativa de cobertura é a cirurgia plástica reparadora pós bariátrica, mesmo se tratando de tema já sumulado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo:

Súmula 97: Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.

Abaixo, menciona-se um caso de sucesso do JGG Advogados, em que a operadora foi obrigada a custear integralmente a cirurgia plástica reparadora e a prótese indicada:

“Autora, qualificada na inicial, ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada em face de “B” Saúde S/A, alegando, em síntese, que é titular do plano de saúde, tendo adimplido rigorosamente as mensalidades. Em 2015 foi diagnosticada com obesidade mórbida. Houve determinação médica para realização de procedimentos cirúrgicos com urgência. Houve recusa da ré, para cobertura do tratamento em curso, pois não consta da lista da ANS. Afirma que a negativa de cobertura violou não só a Resolução nº 338 da ANS como também a Resolução nº 1942/2010 do Conselho Federal de Medicina. Invoca dispositivos do Código de Defesa do Consumidor. Pleiteou a concessão de tutela antecipada para cobertura do serviço, autorizando a cirurgia a ser realizada em 26/01/2016 junto ao Hospital São Luiz, e ao final bem como o reembolso dos honorários médicos nos moldes da prévia de reembolso encaminhada em 13/01/2016. Termina por requerer a confirmação da tutela, autorizando-se a realização do procedimento. Com a inicial, vieram documentos. Forte em tais razões, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado para o fim de confirmar a tutela antecipada concedida a fls. 39/42, devendo a requerida custear as despesas hospitalares do procedimento cirúrgico e prótese indicados que deverão ser realizados junto ao Hospital São Luiz, nosocômio pertencente à rede credenciada do plano, bem como proceda com o reembolso dos honorários médicos nos moldes da prévia de reembolso encaminhada em 13/01/2016, extinguindo o processo com resolução do mérito na forma do artigo 269 inciso I do Código de Processo Civil.” (Processo nº 1004726-35.2016.8.26.0100 – 30ª Vara Cível – Foro Central Cível – TJSP)

É evidente o direito de cobertura para os procedimentos cirúrgicos reparadores, sendo claramente abusivas as negativas apontadas pelas operadoras neste sentido.

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