SÃO PAULO, 19 de outubro de 2017
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Reajustes dos Prêmios

A legislação atual prevê e delimita a aplicação de reajuste dos prêmios pelas operadoras de planos de saúde, que devem ser realizados respeitando alguns requisitos que são, via de regra, fiscalizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”).

Os aumentos praticados nas cobranças realizadas pelas operadoras podem ocorrer em razão da alteração de faixa etária do beneficiário, sinistralidade do grupo e inflação médica.

O cálculo e as modalidades de reajuste dos prêmios se dá de forma diferente para cada tipo de plano:

  • Plano Individual
    1. Reajustes anuais: devem ser realizados levando-se em consideração a inflação médica, em índice autorizado pela ANS;
    2. Reajuste por alteração de faixas etárias.
  • Plano Empresarial / Coletivo por Adesão
    1. Reajustes anuais: permite a aplicação de reajustes com base na inflação médica, contudo não há a obrigatoriedade de limitar o percentual ao índice imposto pela ANS;
    2. Reajuste por sinistralidade: tem sua base de cálculos feita de acordo com a utilização do plano pelo grupo segurado;
    3. Reajuste por alteração de faixas etárias.

No que se refere aos reajustes anuais praticados para planos empresarias e coletivos por adesão, destacamos que praticamente inexiste fiscalização por parte da ANS, o que permite às operadoras majorarem os prêmios em percentuais extremamente elevados, inviabilizando a manutenção do plano para muitos beneficiários.

Com relação aos reajustes em razão da alteração das faixas etárias para pessoas com menos de 60 anos (geralmente ocorrem aos 56 ou 59 anos), é necessário esclarecer que, apesar de previstos na legislação vigente, sua aplicabilidade deve ser limitada de acordo com a Resolução Normativa nº 63/2003 da ANS.

Sobre isto, segue decisão que determinou a exclusão do reajuste aplicado aos 59 anos, bem como a restituição dos valores indevidamente pagos:

“Posto isso, resolvo o mérito e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a ação para: 1) Declarar a abusividade do reajuste por faixa etária aplicado ao autor aos 59 anos, tornando-o sem efeito, deferidos apenas os reajustes anuais na forma do contrato. 2) Condenar a ré a restituir ao autor os pagos a maior em razão do último reajuste por faixa etária, valores corrigidos pela tabela do TJSP a partir dos desembolsos e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. Confirmo a liminar, com a readequação do valor da multa (astreintes) ao valor de R$ 2.000,00 por cobrança mensal do reajuste vedado nesta sentença, limitado, por ora, a R$ 100.000,00.” (Processo nº 1039915-11.2015.8.26.0100 – 37ª Vara Cível – Foro Central Cível – TJSP)

É importante esclarecer que qualquer reajuste realizado em razão da alteração por faixa etária após os 60 (sessenta) anos é ilegal, na medida em que afronta o Estatuto do Idoso, Lei que confere proteção constitucionalmente garantida às pessoas que, em razão de sua idade, dificilmente conseguiriam aceitação em outros planos.

Este é o entendimento do Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme decisão a seguir, em processo movido pelo JGG Advogados:

“Comprovada a relação contratual entre as partes e tendo em vista uma possível violação ao Estatuto do Idoso, com capacidade de causar à autora danos de difícil reparação ante a provável impossibilidade de arcar com os custos do reajuste em questão, concedo os efeitos da tutela antecipada para que a ré seja obstada de aplicar os índices de reajuste em decorrência da mudança de faixa etária após a idade de 60 anos, devendo, assim, exigir o valor anterior ao aumento, além dos reajustes anuais decorrentes da inflação e sinistralidade, sob pena de pagamento de multa de R$ 5.000,00, por cobrança indevida.” (Processo nº 1011615-78.2016.8.26.0011 – 1ª Vara Cível – Foro Regional XI – Pinheiros – TJSP)

Apesar de ter entrado em vigor em 2004, o Estatuto do Idoso é aplicável aos contratos anteriores a esta data. Neste sentido, o Tribunal de Justiça de São Paulo editou a Súmula 91:

“Ainda que a avença tenha sido firmada antes da sua vigência, é descabido, nos termos do disposto no art. 15, § 3º, do Estatuto do Idoso, o reajuste da mensalidade de plano de saúde por mudança de faixa etária.”

Justamente em razão da proteção garantida pelo Estatuto do Idoso é comum verificar contratos que prevejam reajustes em percentuais exorbitantes aos seus beneficiários que completarem 59 anos.

Desta forma, em razão da cristalina abusividade dos reajustes em percentuais estratosféricos, os Tribunais de todo o país tem, na maioria dos casos, decidido a favor dos consumidores, evitando assim, prejuízos irrecuperáveis àqueles que por anos adimpliram assiduamente o pagamento de seus prêmios.

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