SÃO PAULO, 19 de outubro de 2017
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Reembolso de Honorários Médicos e Despesas Hospitalares

Na maioria dos contratos firmados com as operadoras de plano de saúde, é possível observar a cláusula que delimita o reembolso para honorários médicos e despesas hospitalares, porém, é preciso ficar atento para que não haja qualquer supressão de direitos ou conduta abusiva quando da solicitação do reembolso.

Nesse contexto, quando há cláusula que trata do reembolso de despesas, normalmente há uma tabela que delimita os valores a serem restituídos caso o beneficiário opte por realizar o procedimento fora da rede credenciada. Referida tabela, assim como os cálculos que ela demonstra, devem ser claros e objetivos na formação do valor que será reembolsado ao consumidor, sob pena de descumprir o que dispõe o Código de Defesa do Consumidor, que em algumas hipóteses considera a nulidade da cláusula, determinando a justiça, nessas hipóteses, que o plano faça o reembolso de forma integral.

Outra hipótese em que deve haver o reembolso integral do procedimento realizado é quando o plano de saúde não possui em sua rede credenciada a especialidade médica que o paciente necessita, oportunidade em que o beneficiário não teria outra opção a não ser o tratamento contratado de forma particular.

Por fim, se o contrato não possuir cláusula a respeito de reembolso, a operadora deverá garantir todas as coberturas necessárias ao consumidor dentro de sua rede credenciada, sob pena de custeio integral da contratação particular.

Como exemplo, segue trecho de sentença obtida em ação proposta por nosso escritório:

“Uma vez caracterizada a insuficiência das informações prestadas à autora, enquanto consumidora, resta configurada a responsabilidade da ré, nos termos do art. 14 do mesmo dispositivo legal, para responder pelos danos materiais suportados pela autora. Com efeito, considerando que presumidamente verdadeiros os fatos narrados na exordial, reconhece-se que despendeu a autora o valor de R$30.000,00 para a realização do procedimento cirúrgico, tendo ocorrido o reembolso parcial do valor R$13.367,32. Assim, suportou a autora dano material, por não ter procedido a requerida ao reembolso do valor total pago, no valor de R$16.632,68. Por fim, decido. Ante o exposto, julgo procedentes os pedidos iniciais para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos materiais, no valor de R$16.632,68, atualizado pela Tabela Prática do Tribunal de Justiça desde o desembolso, acrescidos de juros moratórios de 1%(um por cento) ao mês desde a citação” (Processo n° 1079463-09.2016.8.26.0100 – 21ª Vara Cível – Foro Central Cível – TJSP)

Assim, é preciso estar atento às disposições contratuais do plano de saúde para que não haja prejuízo financeiro quando da realização de procedimento fora da rede credenciada, observando cuidadosamente:

  • Se a realização do reembolso foi feita exatamente nos moldes contratuais;
  • Se há impossibilidade ou grande dificuldade de realizar o cálculo descrito pelo plano para se chegar ao valor de reembolso (o que pode ensejar nulidade da cláusula e determinar o pagamento integral);
  • Se há a especialidade médica que se necessita na rede credenciada do plano (caso não haja, a operadora será obrigada a custear o tratamento fora da rede credenciada).
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