SÃO PAULO, 13 de dezembro de 2017
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Serviços
Tratamentos e Procedimentos Negados

Na contratação do plano de saúde busca-se receber atendimento médico integral quando necessário, seja com relação a exames, procedimentos cirúrgicos, medicamentos, materiais (próteses, órteses, stents…), entre outros.

Ocorre que, muitas vezes, os planos de saúde, de forma ilegal e abusiva, apresentam negativa integral ou parcial ao tratamento/procedimento indicado expressamente pelo médico, repassando os custos, indevidamente, ao consumidor.

Outra grande dificuldade enfrentada pelos beneficiários decorre da morosidade (demora) dos planos de saúde em autorizar e liberar os exames, cirurgias e tratamentos/procedimentos, colocando em risco a integridade física e até mesmo a vida do paciente.

É comum que referidas negativas sejam atribuídas à ausência do tratamento/procedimento no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”) ou registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (“ANVISA”), ou ocorram sob a alegação de que o procedimento simplesmente não foi autorizado pela junta médica da operadora, entre outros motivos.

Diante desse posicionamento crítico adotado pelas empresas de plano de saúde, o Tribunal de Justiça de São Paulo, em entendimento firmado nos termos das garantias concedidas pela Constituição Federal, editou duas súmulas que asseguram aos pacientes o tratamento integral de sua patologia quando da expressa indicação pelo médico:

Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Assim, em muitos casos, é necessária a atuação conjunta do médico com o advogado para garantir que o tratamento seja integralmente realizado e custeado pelo plano de saúde.

Em casos de urgência, é possível propor a ação com pedido de liminar, garantindo o cumprimento imediato da ordem judicial pelo plano de saúde, evitando que o paciente tenha que esperar um longo período até o fim do processo.

Também será garantida prioridade de tramitação processual aos idosos e aos portadores de doença grave, como câncer, por exemplo, conforme dispõe o Código de Processo Civil, agilizando ainda mais o deslinde processual.

Sobre isto, seguem duas decisões obtidas pelo JGG Advogados que demonstram de forma nítida que não se pode deixar valer as negativas indevidas dos planos de saúde:

“No caso vertente, a autora alega que, há aproximadamente 8 anos, “passou a ter dificuldades de locomoção, além de dificuldade e limitação em executar as atividades cotidianas” (fl. 02), mas, até o momento, não houve o diagnóstico preciso da enfermidade que lhe acomete, a despeito de ter sido submetida a diversos exames clínicos, razão pela qual o médico especialista que acompanha o caso solicitou a realização do exame genético denominado “Exoma” (sequenciamento do Exoma), para confirmação de suspeita diagnóstica, o que foi negado pela ré, sob o argumento de que tal procedimento não está incluído no Rol da ANS. Pois bem. A existência de relação jurídica entre as partes restou demonstrada (fl. 30/33), e o relatório médico de fls. 35/36 demonstra os sintomas apresentados pela autora e a indicação do exame “Exoma” para o correto diagnóstico e definição terapêutica. Nestes estritos limites de cognição sumária, sem prejuízo do julgamento que será proferido ao final, revela-se abusiva a negativa, eis que não compete “à ré, administradora do plano de saúde, questionar ou impugnar o procedimento médico solicitado pelo especialista que acompanha o paciente” (TJSP – Apelação nº 0003178-07.2012.8.26.0011.).Outrossim, infere-se o periculum in mora, eis que se não houver o diagnóstico correto e preciso da enfermidade que acomete a autora, poderá ela não receber o tratamento adequado e, por conseguinte, ter o seu estado de saúde agravado. Anoto que não há perigo de irreversibilidade da medida, porquanto eventual improcedência do pedido, ao final, não obstará a ré de cobrar, pelas vias próprias, os valores que tiver despendido. Forte nessas razões, defiro a tutela provisória postulada, para determinar à ré que, no prazo de 5 (cinco) dias, autorize e custeie o exame indicado à autora, de sequenciamento completo de exoma, nos termos do relatório médico de fls. 35, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a 30 dias, servindo a presente decisão como ofício, ficando a cargo da autora a impressão e entrega à requerida, que deverá lançar na contrafé anotação da data e horário de recebimento e indicação de nome completo, cargo e função do recebedor.” (Processo nº 1122585-72.2016.8.26.0100 – 45ª Vara Cível – Foro Central Cível – TJSP)

“Quanto ao tema, a Súmula 102, do Tribunal de Justiça de São Paulo: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”. Em outras palavras, assiste ao requerente o direito potestativo (e subjetivo) à cobertura dos aparelhos (e a restituição dos valores) quando presente manifestação de médica especialista que assiste ao paciente, portador de “disacusia neurossensorial profunda bilateral (CID H90.3)”, expressando a necessidade de tratamento indicado a paciente, o que ocorreu nos autos. Como se vê, a negativa da seguradora é abusiva, contraria o espírito do contrato de seguro saúde e, mais do que isso, não tem respaldo contratual e legal. Pelo contrário, a justificativa da ré está alicerçada em cláusula contratual abusiva ou iníqua (art. 51, IV do Código de Defesa do Consumidor) ou que estabelece vantagem que ofende os princípios gerais do sistema jurídico a que pertence, que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto ou o equilíbrio contratual. Destarte, pelas razões acima expostas, impõe-se a procedência do pedido com condenação da requerida a restituição dos valores desembolsados para a aquisição do medicamento (fl. 35/36), que, alias, não foram objeto de impugnação. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE a presente ação movida por PEDRO JOAQUIM DE ALMEIDA CLARO, menor representado por seu genitor JOAQUIM FRANCISCO DE ALMEIDA CLARO contra BRADESCO SAÚDE S/A, para condenar o réu ao pagamento da quantia de R$11.184,00, em favor do autor, atualizada monetariamente a partir da data do desembolso, e acrescida de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês calculados a partir da citação.” (Processo nº 1094067-09.2015.8.26.0100 – 23ª Vara Cível – Foro Central Cível – TJSP)

É de extrema importância que os pacientes, em tratamento pelo SUS ou beneficiário de plano de saúde, não permitam que as negativas de cobertura indevidas impossibilitem ou dificultem o tratamento proposto, sabendo que podem buscar auxílio para resolução do problema com apoio jurídico especializado.

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