Os casos de urgência e emergência possuem distinções entre si e são classificados, de acordo com a Lei 9.656/98, artigo 35-B, como:
Emergência: casos em que impliquem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente, caracterizado em declaração do médico assistente
Urgência: casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional
Desta forma, para casos de urgência e/ou emergência, a carência contratual é de apenas 24 horas, devendo qualquer procedimento médico ser liberado pela operadora em caso de necessidade do paciente, bem como a autorização de cobertura deve ser imediata, justamente em razão do risco à vida e à saúde do paciente.
Neste sentido, para pacificar a discussão, o Tribunal de Justiça de São Paulo editou a seguinte súmula:
Súmula 103: É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.
Existem ocasiões em que as operadoras atuam com extrema morosidade para liberar procedimentos urgentes e indispensáveis ao tratamento dos pacientes, não restando outra alternativa senão a propositura de ação judicial para a imediata emissão de guia de autorização, como demonstrado abaixo em mais um caso de êxito patrocinado pelo J&G Advogados:
“Em razão de a ré não ter se pronunciado para autorizar a cobertura para o procedimento cirúrgico para extração de câncer no ovário ajuizou a autora a presente ação com pedido de antecipação da tutela para que seja determinado que a ré autorize a realização do mencionado procedimento, sob pena de multa diária. Com efeito, há provas bastantes para se aferir a urgência da realização da citada cirurgia e também a existência de contrato celebrado.
Nestes termos, DEFIRO o pedido de liminar para que a ré, autorize, no prazo de 48 horas, a internação da autora, no Hospital Sírio Libanês, caso o referido hospital faça parte da rede credenciada, bem como o tratamento cirúrgico recomendado, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais), sem prejuízo da configuração do crime de desobediência.” (Processo nº 1052250-28.2016.8.26.0100 – 24ª Vara Cível – Foro Central Cível – TJSP)
Verifica-se, portanto, que casos de urgência e emergência têm recebido pronto acolhimento pelo Judiciário, em vistas do risco de grave dano à saúde e vida dos pacientes.