SÃO PAULO, 10 de agosto de 2022
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Serviços
Cirurgias e Materiais (órteses e próteses)

As dúvidas mais frequentes com relação aos procedimentos cirúrgicos giram em torno da obrigatoriedade ou não de cobertura de todos os materiais indicados pelo médico que atende o paciente.

Em decorrência do valor de alguns dos referidos materiais, em especial órteses e próteses importadas, é comum haver a negativa de cobertura pelas operadoras de plano de saúde, ou mesmo a tentativa de ofertarem a cobertura do procedimento com materiais mais baratos.

Importante deixar claro que compete ao profissional médico que acompanha o paciente escolher qual será o tratamento adotado e, em especial, quais os materiais que serão utilizados na intervenção cirúrgica.

Para encerrar qualquer discussão sobre o tema, foi editada pelo Tribunal de Justiça de São Paulo súmula que serve como diretriz para o julgamento de ações propostas para a cobertura de cirurgias e materiais (órteses, próteses, entre outros) em procedimentos cardíacos, mas que pode ser aplicada também a outras intervenções médicas:

Súmula 93: A implantação de stent é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei n. 9.655/98.

Vale dizer que a liberação das cirurgias tem ocorrido de forma muito célere pelo Poder Judiciário, que profere decisões em até 72 horas determinando a cobertura do procedimento e materiais, como se pode observar do exemplo abaixo, em ações patrocinadas pelo J&G Advogados:

“Verifica-se às folhas 25/26 e 43/44 apresentar o autor moléstia grave, sendo indicada a realização do procedimento cirúrgico, sob pena de agravamento do quadro. Moléstias da natureza daquela que acomete o autor gozam de cobertura contratual, encontrando-se presente a probabilidade do direito. O risco de agravamento do quadro configura a hipótese de perigo de dano. Defiro, pois, a tutela de urgência, para determinar que a ré providencie, no prazo de 05 (cinco) dias, a liberação de autorização para a realização do procedimento cirúrgico prescrito ao autor, junto a Hospital da rede credenciada, arcando com o pagamento integral das despesas médico-hospitalares, inclusive dos materiais necessários, sob pena de pagamento de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais).” (Processo nº 1073505-32.2022.8.26.0100 – 33ª Vara Cível – Foro Central Cível – TJSP).

“Com efeito, não é possível, pelo menos em sede de cognição sumária, que diante da gravidade de seu quadro clínico, atestado por profissional médico (fls. 23), tenha seu tratamento médico negado pela ré o que, repise-se, em sede de cognição sumária, apresenta elevado grau de plausibilidade, inclusive pelos documentos até então apresentados. O periculum in mora resta evidente em razão do próprio direito tutelado e do caráter de extrema necessidade do serviço prestado pela ré. Ante o exposto, defiro a antecipação de tutela determinar que a ré forneça todas as guias de autorização, em 24 horas, e custeie a cirurgia e materiais de que necessita a autora, nos termos do relatório médico, tudo sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).” (Processo nº 1050696-58.2016.8.26.0100 – 42ª Vara Cível – Foro Central Cível – TJSP).

Assim, deve o consumidor ficar atento ao seu direito de cobertura integral dos procedimentos cirúrgicos necessários, bem como do custeio dos materiais (órteses, próteses, entre outros) indicados pelo médico.

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