SÃO PAULO, 17 de agosto de 2022
Rua Martinico Prado, 167 - Cj. 24
Higienópolis - São Paulo / SP
SEG / SEX, 08h30 - 19h00
Serviços
Medicamentos de Alto Custo

Ao contratar um plano de saúde, busca-se a segurança de que haverá cobertura de atendimento médico integral quando for preciso, inclusive no tocante aos medicamentos.

Ocorre que, muitas vezes, o Estado, através do Sistema Único de Saúde (“SUS”), assim como os planos de saúde, de forma ilegal e abusiva, apresentam negativa integral ou parcial ao tratamento medicamentoso indicado expressamente pelo médico, repassando os custos, indevidamente, ao consumidor.

As referidas negativas pelos planos de saúde são habitualmente atribuídas à ausência do medicamento/tratamento no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”), alegação de que o procedimento simplesmente não foi autorizado pela junta médica da operadora, ou mesmo que o tratamento é de natureza experimental.

Por outro lado, as negativas do Estado são normalmente relacionadas à indisponibilidade dos remédios.

Diante do posicionamento crítico adotado pelas empresas de plano de saúde, o Tribunal de Justiça de São Paulo, em entendimento firmado nos termos das garantias concedidas pela Constituição Federal, editou duas súmulas que asseguram aos pacientes o tratamento integral de sua patologia quando da expressa indicação pelo médico:

Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Conforme o texto da Súmula 95, a cobertura deve se dar aos medicamentos quimioterápicos, sejam de aplicação ambulatorial ou de uso oral, sendo indevida qualquer negativa nesse sentido.

Já a Súmula 102 deixa explícito que o tratamento a ser realizado pelo paciente deve ser aquele expressamente indicado pelo seu médico, não cabendo, portanto, à operadora de plano de saúde decidir ou opinar qual tratamento deve ser realizado.

A Justiça tem reiterado a posição de que, havendo registro sanitário no Brasil pela Anvisa, os planos de saúde são obrigados a fornecer medicamento de alto custo.

Em muitos casos é necessária a atuação conjunta do médico com o advogado para garantir que o tratamento seja integralmente realizado e custeado pelo plano de saúde.

Em casos de urgência, é possível propor a ação com pedido de liminar, garantindo o cumprimento imediato da ordem judicial pelo plano de saúde, evitando que o paciente tenha que esperar um longo período até o fim do processo.

Também será garantida prioridade de tramitação processual aos idosos e aos portadores de doença grave, como câncer por exemplo, conforme dispõe o Código de Processo Civil, agilizando ainda mais o deslinde processual.

Para ilustrar, seguem dois dos inúmeros casos de sucesso sobre este tema patrocinados pelo J&G Advogados, sendo o primeiro proposto em face de um plano de saúde e o segundo em face do Estado:

“A autora comprovou a necessidade do medicamento Mabthera (Rituximabe) para realização de seu tratamento (fls. 23/24).A ré alega que o referido tratamento não é passível de cobertura, porque o medicamento seria, no caso em questão, para uso “off label”, isto é, para tratamento de doença diversa daquela prevista na bula. Desta forma, argumenta a ré que o uso “off label” conferiria ao tratamento um caráter experimental e que há cláusula contratual excluindo a cobertura nessa hipótese. Ocorre que é abusiva a negativa de cobertura. Ressalte-se que o medicamento em questão possui registro na ANVISA (registro válido até o mês de junho de 2023, conforme informação fornecida no sítio eletrônico da ANVISA). Diante do exposto, e do mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para condenar a ré a autorizar e custear integralmente o tratamento com o medicamento Rituximabe, 1000 mg, com repetição da mesma dose após 2 (duas)semanas, inclusive a sua aquisição, ao qual a autora XXX necessita se submeter, tudo conforme as prescrições médicas, até alta médica, sob pena de pagamento de multa diária no valor já fixado. Torno definitiva a tutela de urgência concedida.” (Processo nº 1003820-06.2020.8.26.0100 – 37ª Vara Cível – Foro Central Cível – TJSP)

“Ora, o autor enfrenta a doença linfoma de hodgkin desde 2009. Houve reincidência no ano de 2011, outra vez obteve a remissão da doença, mas agora, em 2015, mais uma recidiva. Esta particularidade não é enfrentada pela ré. Não se trata de negar a existência de outros medicamentos, mas sim que há, pela segunda vez, o retorno da doença, e a prescrição “absoluta” do medicamento foi feito pela Santa Casa (fls. 27-28), organização social que representa a saúde pública do Estado de São Paulo. Neste contexto, a necessidade do medicamento à sobrevivência do autor, e a prova de sua pertinência, sobretudo ao ser prescrito por médico vinculado à Santa Casa, torna incontestável o reconhecimento do seu direito. Apenas um reparo: para assegurar a impessoalidade na compra de medicamentos, deverá a ré fornecer o medicamento solicitado ou outro com o mesmo princípio ativo. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido para determinar à ré que forneça o medicamento brentuximabe vedotina ou seu similar com o mesmo princípio ativo, sem vinculação a qualquer marca, enquanto houver necessidade de tratamento”. (Processo nº 1004161-18.2016.8.26.0053 – 3ª Vara de Fazenda Pública – Foro Central – Fazenda Pública/Acidentes – TJSP)

Dessa forma, é de extrema importância que os pacientes, em tratamento pelo SUS ou beneficiário de plano de saúde, não permitam que as negativas de fornecimento de medicamentos impossibilitem ou dificultem o tratamento proposto, sabendo que podem buscar auxílio para resolução do problema com apoio jurídico especializado.

Veja também
DECISÕES FAVORÁVEIS RELACIONADAS
Veja também
SERVIçOS RELACIONADOS
Direito Médico e Hospitalar
Ler matéria
Compartilhar com
Inventário
Ler matéria
Compartilhar com
Reajustes das Mensalidades
Ler matéria
Compartilhar com
Seguro Prestamista
Ler matéria
Compartilhar com