A saúde é um direito constitucionalmente assegurado e não pode ser restringida por formalismos contratuais ou listas limitadoras quando está em risco a vida do paciente. É o que reafirmou a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao decidir que operadoras de plano de saúde são obrigadas a custear transplantes conjugados de rim e pâncreas, quando não houver alternativa terapêutica eficaz.
O Caso e a Decisão Judicial
O caso envolveu um paciente diagnosticado com diabetes mellitus grave e insuficiência renal, cujo médico indicou como única alternativa viável o transplante conjugado de rim e pâncreas. A operadora de saúde, entretanto, negou a cobertura, alegando que o procedimento não constava no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Após decisões favoráveis nas instâncias inferiores, a operadora recorreu ao STJ, sustentando que apenas os procedimentos expressamente listados na ANS deveriam ser obrigatórios, e que a cobertura de uma doença não implica necessariamente na cobertura de todos os seus tratamentos.
Contudo, o STJ manteve a condenação. A ministra relatora Nancy Andrighi destacou que, apesar de o transplante conjugado não estar listado literalmente no rol da ANS, ele se insere dentro das possibilidades terapêuticas quando não há substituto eficaz — sendo, portanto, obrigatório quando recomendado por médico assistente.
A Fundamentação Legal e Técnica
O fundamento da decisão foi claro: a ausência de alternativas terapêuticas torna o procedimento imprescindível. Assim, negar o transplante com base exclusivamente na ausência literal no rol da ANS é conduta considerada abusiva, violando o direito à saúde e à vida do paciente.
A relatora também lembrou que:
- O rol da ANS serve como referência mínima e não pode ser interpretado de forma absoluta;
- O artigo 33 do Decreto 9.175/2017 prevê que o transplante conjugado é viável em situações de doenças incapacitantes e irreversíveis;
- O Cadastro Técnico Único do SUS já prevê o procedimento, o que reforça sua efetividade e aceitação no meio científico.
A jurisprudência firmada nesse caso caminha no mesmo sentido do que já vem sendo decidido pelos tribunais em relação a tratamentos não padronizados, mas indispensáveis: havendo prescrição médica fundamentada e ausência de alternativa eficaz, o plano de saúde tem obrigação de cobrir o tratamento.
Responsabilidade das Operadoras e os Direitos do Paciente
Negativas injustificadas como essa, especialmente quando envolvem tratamentos de alta complexidade e risco de morte, ferem princípios básicos como a boa-fé contratual, a função social do contrato e a dignidade da pessoa humana. Além disso, constituem prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), sujeitando a operadora à responsabilidade civil por eventuais danos causados ao paciente.
Essa decisão reforça a responsabilidade objetiva das operadoras de saúde — que, mesmo sem intenção de prejudicar, devem responder por falhas na prestação do serviço ou por condutas que restrinjam indevidamente o acesso à saúde.
Conclusão
A decisão do STJ é mais um passo firme na proteção ao direito fundamental à saúde e na limitação do poder discricionário dos planos de saúde. Ao reconhecer a obrigatoriedade da cobertura do transplante conjugado de rim e pâncreas, mesmo fora do rol da ANS, a Corte reafirma que a vida do paciente deve estar acima de critérios puramente administrativos.
Pacientes e familiares que se deparam com negativas como essa devem buscar orientação jurídica qualificada. A Justiça tem reafirmado, com frequência cada vez maior, que o direito à saúde não pode ser limitado por cláusulas contratuais ou tabelas desatualizadas.
Processo julgado pela 3ª Turma do STJ – Decisão unânime.
