Decisão da 12ª Vara Cível de Natal reafirma a proteção à saúde infantil diante de negativas abusivas de cobertura por planos de saúde.
Uma decisão judicial proferida pelo juiz da 12ª Vara Cível de Natal, condenou uma operadora de plano de saúde ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por danos morais, após negar cobertura a uma tomografia computadorizada solicitada para uma criança de apenas dois anos de idade, que apresentava crises convulsivas.
Além da indenização, a operadora foi compelida a arcar com todos os custos do tratamento, incluindo a realização do exame e eventual internação, conforme prescrição médica.
A Recusa Injustificada: Alegação de Carência e Emergência Médica
A negativa do plano de saúde se baseava na suposta ausência de cumprimento do período de carência contratual para a realização de exames complexos. Entretanto, o magistrado entendeu que a situação se enquadrava como atendimento de urgência, nos termos do artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, além da Resolução nº 13/98 do Conselho de Saúde Suplementar.
O exame foi recomendado por profissional da saúde que atendeu a criança em ambiente hospitalar, diante de sintomas agudos e crises repetitivas, o que configurava risco iminente à saúde da menor.
Entendimento Judicial e Fundamentação
Na sentença, o juiz reforçou que o caráter emergencial do atendimento — inclusive com a possibilidade de internação — impunha à operadora a obrigação de garantir o tratamento de forma imediata, ainda que o prazo de carência contratual não estivesse formalmente cumprido.
O julgador citou inclusive entendimento pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça, que considera abusiva a negativa de cobertura médico-hospitalar em casos de emergência com base em cláusula de carência, por violar o princípio da dignidade da pessoa humana e o valor da vida.
O magistrado destacou ainda:
“A atividade de assistência médico-hospitalar que exerce exige agilidade e segurança no seu exercício, não se podendo postergar por muito tempo a concretização de atendimentos que exijam urgência.”
Danos Morais e Precedente Importante
Diante da gravidade da recusa e do sofrimento experimentado pelos pais da criança, o juiz fixou indenização por danos morais no valor de R$ 5 mil. Embora aquém do pleito inicial de R$ 10 mil, a indenização representa o reconhecimento judicial de que houve falha na prestação do serviço e lesão à esfera extrapatrimonial do paciente.
A decisão reitera o entendimento de que a saúde não pode ser condicionada a formalismos contratuais em situações de risco, sobretudo quando se trata de crianças, cuja condição clínica pode se deteriorar rapidamente.
Considerações Finais
A negativa de cobertura em contextos emergenciais, especialmente em relação à saúde de menores, configura prática abusiva e ilegal. Este caso reafirma que cláusulas de carência não são absolutas, e que a Justiça brasileira tem se posicionado firmemente na defesa da vida e da saúde.
Para os consumidores, é fundamental:
- Exigir a negativa por escrito;
- Registrar a prescrição médica detalhada;
- Buscar orientação jurídica especializada quando houver recusa.
O Direito à Saúde é garantido pela Constituição. Em situações de urgência, a operadora não pode se eximir de sua obrigação contratual e legal.
