O contrato de plano de saúde pressupõe mais do que o mero acesso a uma rede assistencial: impõe à operadora o dever de assegurar a efetiva proteção da saúde de seus beneficiários, em conformidade com os princípios da dignidade da pessoa humana e da boa-fé objetiva.
Esse entendimento foi recentemente reiterado pelo juízo da 2ª Vara Cível de Natal/RN, que, em sede de tutela de urgência, determinou que uma operadora de plano de saúde fornecesse, no prazo de 24 horas, todos os medicamentos e insumos prescritos a uma paciente com diabetes mellitus tipo 1, sob pena de multa e bloqueio judicial de valores.
O Caso: Negativa Abusiva e Risco à Vida
A autora da ação é portadora de diabetes tipo 1 há mais de uma década. Apesar do uso contínuo de insulinas convencionais fornecidas pelo SUS e por meios particulares, o controle glicêmico mostrou-se ineficaz, culminando em episódios graves de hipoglicemia e hiperglicemia, inclusive com quedas e fraturas.
Diante da instabilidade clínica, a médica endocrinologista prescreveu, com urgência, insulinas análogas de nova geração e equipamentos de monitoramento contínuo de glicose. A solicitação, no entanto, foi negada pela operadora com base na ausência dos itens no Rol da ANS e no suposto descumprimento de diretrizes de utilização.
Fundamentação Jurídica e Proteção do Consumidor
O juiz Paulo Sérgio da Silva Lima destacou que, em se tratando de relação de consumo, a negativa de cobertura fere o equilíbrio contratual e afronta diretamente os direitos fundamentais da paciente. Amparado pelo Código de Defesa do Consumidor e por precedentes do TJ/RN, o magistrado assentou que a definição do tratamento mais adequado compete exclusivamente ao profissional de saúde — e não à operadora.
Além disso, reforçou que a ausência do item no Rol da ANS não justifica a recusa, sobretudo quando o medicamento é registrado pela Anvisa e há prescrição médica idônea. O Rol, como tem sido compreendido pela jurisprudência, representa referência mínima de cobertura, e não um limite absoluto.
Medida Liminar e Garantia do Tratamento
Diante da urgência e do risco à integridade física da autora, o magistrado concedeu liminar determinando o fornecimento imediato dos insumos prescritos, sob pena de multa diária de R$ 500 e possibilidade de bloqueio judicial via SISBAJUD para garantir a continuidade do tratamento por ao menos seis meses.
Essa decisão evidencia a crescente sensibilidade do Judiciário à realidade de pacientes crônicos e vulneráveis, que dependem de terapias personalizadas e, muitas vezes, fora dos protocolos padrão.
Conclusão
O caso reforça o entendimento de que cláusulas contratuais que limitam o direito à saúde não podem prevalecer sobre a prescrição médica e o bem-estar do paciente. Planos de saúde devem respeitar a autonomia clínica e atuar como aliados — e não barreiras — no enfrentamento de doenças graves.
Consumidores que enfrentem negativas similares devem reunir a documentação médica necessária e buscar suporte jurídico especializado. A judicialização, embora indesejável, tem se mostrado eficaz na proteção do direito fundamental à saúde.
Processo nº 0833957-85.2025.8.20.5001 – 2ª Vara Cível de Natal/RN
