1. Introdução
A 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou entendimento relevante para o Direito da Saúde: planos de saúde são obrigados a custear procedimentos como transfusões de sangue em situações de emergência médica, ainda que decorrentes de complicações em cirurgias plásticas de natureza estética.
O precedente reforça a ideia de que a proteção da vida e da saúde do paciente deve prevalecer sobre limitações contratuais, reafirmando a aplicação dos princípios do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/1998.
2. O Caso Concreto
No caso analisado (REsp 2.187.556), uma paciente submetida a lipoescultura e mastopexia com prótese enfrentou complicações durante a cirurgia, o que demandou a realização de hemograma e transfusão de sangue.
O plano de saúde recusou-se a custear os procedimentos, sob o argumento de que a cirurgia tinha caráter estético e eletivo. Tanto a sentença quanto o Tribunal de Justiça do Distrito Federal (TJ/DF) afastaram a pretensão da paciente.
Contudo, o STJ reformou as decisões anteriores, reconhecendo que, diante de intercorrência grave, o cenário se transformou em verdadeira emergência médica, sendo abusiva a negativa de cobertura.
3. Fundamentação Jurídica
A ministra Nancy Andrighi, relatora do caso, destacou que o art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 impõe a cobertura obrigatória de atendimentos emergenciais, mesmo que decorram de procedimentos inicialmente não cobertos pelo contrato.
De acordo com a relatora:
- Complicações médicas em cirurgias estéticas podem configurar situações de risco imediato à vida;
- A transfusão de sangue, por sua própria natureza, jamais pode ser considerada eletiva, mas sempre emergencial;
- A negativa de cobertura viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.
4. Impactos Práticos para Beneficiários e Operadoras
A decisão amplia a segurança jurídica para pacientes que enfrentam complicações médicas em procedimentos não obrigatoriamente cobertos pelo plano. A partir desse entendimento:
- Para beneficiários: fica claro que, em emergências, o plano deve arcar com todos os custos necessários à preservação da vida, independentemente da natureza do procedimento inicial.
- Para operadoras: reforça-se a necessidade de respeitar a jurisprudência consolidada e os dispositivos legais que impõem cobertura em situações emergenciais, sob pena de condenações e danos morais.
Além disso, o STJ deixou explícito que a negativa injustificada, quando coloca em risco a vida do paciente, enseja indenização por danos morais, configurando afronta à dignidade humana.
5. Conclusão
O julgamento do REsp 2.187.556 reafirma a centralidade do direito à vida e à saúde sobre cláusulas restritivas em contratos de plano de saúde. A recusa em custear procedimentos emergenciais, mesmo quando relacionados a cirurgias estéticas, é ilegal e abusiva.
Para os pacientes, a mensagem é clara: em situações de emergência, a cobertura é obrigatória e a recusa pode ser contestada judicialmente. Para os profissionais do Direito da Saúde, o precedente serve como importante ferramenta de defesa em ações contra negativas abusivas de cobertura.
Processo: REsp 2.187.556 – STJ.
