1. Introdução
A saúde suplementar no Brasil é regida por um conjunto de normas que delimitam as obrigações das operadoras diante de seus beneficiários. Entre elas, a lei 9.656/98 estabelece parâmetros claros para a cobertura assistencial, restringindo-a ao território nacional. Recentemente, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reafirmou esse entendimento ao decidir que planos de saúde não são obrigados a custear exames realizados no exterior, salvo previsão contratual expressa.
A decisão ressalta os limites legais da cobertura e provoca reflexões importantes sobre o alcance dos direitos do consumidor na saúde suplementar.
2. O Caso Concreto
A controvérsia teve início quando uma paciente buscou cobertura para um exame genômico realizado fora do Brasil, indicado por sua médica como essencial ao direcionamento do tratamento oncológico.
A operadora negou o custeio sob dois fundamentos principais:
- o procedimento não estava previsto no rol da ANS;
- o exame era realizado fora do país, o que estaria fora da área de cobertura contratual e legal.
Em primeira instância, a paciente obteve decisão favorável, confirmada pelo TJ/SP, que considerou irrelevante o local da análise laboratorial, já que a coleta do material ocorreu em território nacional e não havia exame equivalente disponível no Brasil.
Contudo, ao julgar o recurso da operadora, o STJ reformou o entendimento e fixou que a lei 9.656/98 impõe às operadoras a obrigação de cobertura apenas dentro do território nacional.
3. Fundamentação Jurídica
A ministra Nancy Andrighi, relatora do caso, destacou que:
- O art. 10 da lei 9.656/98 delimita a cobertura dos planos ao território brasileiro;
- A Resolução Normativa 566/22 da ANS reforça esse entendimento ao fixar a área de abrangência contratual dentro do país;
- Não se aplica, portanto, o § 13 do art. 10 da lei 9.656/98 aos casos de exames realizados no exterior.
Além disso, o STJ citou precedentes como o REsp 1.762.313 e o REsp 2.167.934, nos quais também foi reconhecida a impossibilidade de obrigar operadoras a custearem procedimentos fora do Brasil.
4. Impactos Práticos
Para os beneficiários, a decisão evidencia a importância de verificar atentamente a área de abrangência contratual do plano de saúde e compreender que, salvo cláusula específica, não há direito à cobertura de procedimentos internacionais.
Para as operadoras, o acórdão traz segurança jurídica ao delimitar o campo de responsabilidade, evitando que custos elevados com tratamentos ou exames no exterior comprometam o equilíbrio atuarial dos contratos.
Não obstante, permanece a possibilidade de discussão judicial em situações excepcionais, especialmente quando houver lacunas na cobertura nacional ou ausência de alternativas terapêuticas eficazes no Brasil.
5. Conclusão
O julgamento do STJ reafirma que os planos de saúde, regidos pela lei 9.656/98, têm sua cobertura restrita ao território nacional, salvo previsão contratual em contrário.
Trata-se de decisão que, embora limite as expectativas dos beneficiários, garante maior previsibilidade ao sistema de saúde suplementar. Para os pacientes, reforça-se a necessidade de orientação jurídica especializada para identificar eventuais alternativas de acesso aos tratamentos necessários, seja por via contratual, seja pela via judicial, quando a urgência e a gravidade do caso assim exigirem.
