1. Introdução
O avanço das terapias destinadas ao tratamento da Doença de Alzheimer tem trazido novas possibilidades para pacientes e familiares que enfrentam os desafios dessa condição neurodegenerativa. Entre os novos medicamentos aprovados no Brasil, o Donanemab (Kisunla), registrado pela Anvisa, tem se destacado por evidências promissoras na desaceleração do avanço da doença.
Apesar disso, diversas operadoras de saúde têm negado a cobertura do medicamento, conduta contrária às normas que regem a saúde suplementar e aos entendimentos consolidados pelos tribunais. Este artigo analisa por que o fornecimento do Donanemab é obrigatório e como o paciente pode garantir esse direito.
2. Por que o Donanemab deve ser coberto pelos planos de saúde?
Embora seja comum que operadoras argumentem que o medicamento não consta expressamente no Rol da ANS, essa justificativa não se sustenta juridicamente. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já firmou entendimento de que o Rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo ou seja, ele não limita o acesso a tratamentos necessários.
A obrigação de cobertura decorre da combinação de três pilares jurídicos:
a) Lei 9.656/98
A lei que regula os planos de saúde prevê que as operadoras devem custear tratamentos e medicamentos necessários à preservação da saúde do beneficiário, desde que haja indicação médica adequada.
b) Código de Defesa do Consumidor
As operadoras prestam serviços essenciais e devem agir conforme a boa-fé, transparência e adequação do serviço. Negar medicamento registrado e prescrito viola esses princípios e caracteriza prática abusiva.
c) Medicina baseada em evidências
O Donanemab possui registro sanitário na Anvisa, o que comprova eficácia e segurança. Assim, havendo prescrição fundamentada e diagnóstico compatível (CID de Alzheimer), o plano não pode recusar o fornecimento.
3. O entendimento consolidado pelo STJ
O STJ vem reiterando que:
- Havendo indicação médica fundamentada,
- Existindo registro na Anvisa,
- E estando demonstrada a necessidade terapêutica,
a operadora não pode negar o medicamento, mesmo que ele não conste do Rol da ANS ou que seja considerado de alto custo.
A recusa injustificada gera violação ao direito à saúde e expõe o paciente a risco, o que leva os tribunais a determinarem a cobertura imediata.
4. O que fazer em caso de negativa do plano de saúde?
A negativa de custeio do Donanemab é recorrente, mas pode ser revertida rapidamente na Justiça, por meio de ação com pedido de liminar. Essa medida permite que o juiz determine, em poucas horas ou dias, o fornecimento do medicamento.
Documentos importantes para a ação:
- Relatório médico detalhado explicando a necessidade do Donanemab;
- Prescrição com CID;
- Comprovante da negativa do plano, preferencialmente por escrito;
- Exames e histórico clínico que evidenciem o quadro do paciente.
Em muitos casos, além de obrigar o plano a fornecer o medicamento, os tribunais determinam indenização por danos morais, dada a gravidade da recusa e o risco à saúde do beneficiário.
5. Conclusão
O Donanemab (Kisunla) representa uma alternativa terapêutica relevante para pessoas com Alzheimer, e a legislação brasileira garante seu acesso sempre que houver indicação médica. A recusa dos planos de saúde em custear o medicamento é indevida e contrária às normas de proteção do consumidor e à jurisprudência consolidada.
Pacientes e familiares não precisam enfrentar sozinhos a barreira imposta pelas operadoras. Com orientação adequada e ação judicial bem fundamentada, é possível assegurar o tratamento necessário e proteger o direito fundamental à saúde.
