1) Introdução
Negativa baseada apenas no “fora do rol da ANS” não é mais aceita judicialmente. Em decisão recente, a 2ª Vara de Feitos de Relações de Consumo Cível e Comerciais de Lauro de Freitas/BA determinou que operadora e administradora custeiem o Mavenclad (cladribina 10 mg) para paciente com esclerose múltipla remitente-recorrente (CID G35), fixando ainda danos morais.
2) O caso concreto
O beneficiário, com alta atividade de doença e falha terapêutica prévia, recebeu prescrição para cladribina oral. A cobertura foi negada sob o argumento de ausência no rol da ANS.
A juíza Maria de Lourdes Melo:
- Afastou a preliminar de ilegitimidade passiva da administradora, alinhada ao STJ (integra a cadeia de fornecimento e responde solidariamente por falhas e negativas abusivas, à luz do CDC).
- A recusa exclusivamente fundada no rol não se sustenta, havendo evidência científica e recomendação técnica.
- Registrou que a cladribina foi incorporada ao SUS por ato do Ministério da Saúde e que havia nota técnica do NatJus favorável ao fornecimento.
Tutela de urgência: custeio integral do tratamento em até 5 dias, conforme prescrição, incluídos os ciclos subsequentes; multa diária de R$ 500, limitada a R$ 10 mil.
Sentença: pedidos procedentes; condenação solidária também em danos morais de R$ 3 mil.
Processo: 8010240-92.2024.8.05.0150.
3) Fundamentação jurídica essencial
(a) Rol exemplificativo qualificado
O rol da ANS não é exaustivo e assegurou cobertura obrigatória quando houver, entre outros critérios, evidências científicas de eficácia e recomendação de órgãos técnicos (v.g., Conitec). Logo, “fora do rol” não basta para negar.
(b) Cadeia de consumo e responsabilidade solidária
A administradora participa do ciclo de fornecimento e pode ser responsabilizada solidariamente (arts. 7º, par. único, 14 e 25, §1º, CDC; entendimento pacificado no STJ): quem se beneficia da atividade econômica responde por falhas do serviço.
(c) Autonomia médica e necessidade clínica
Com diagnóstico e prescrição específica, cabe ao médico assistente definir a terapêutica. Laudos e diretrizes clínicas (SUS/Conitec, NatJus) reforçam a adequação do fármaco e a probabilidade do direito.
(d) Tutela de urgência e efetividade
Presentes probabilidade do direito e perigo de dano (art. 300, CPC), impõe-se antecipar a cobertura. As astreintes (art. 537, CPC) garantem o cumprimento dentro do tempo clínico do paciente.
(e) Dano moral
A negativa injustificada em contexto de patologia grave pode extrapolar o mero aborrecimento, ensejando indenização — aqui, fixada em R$ 3 mil, proporcional ao caso concreto.
4) Conclusão
O caso reafirma a tríade jurídica que tem orientado a saúde suplementar: prova clínica robusta + rol exemplificativo + tutela de urgência. Diante de esclerose múltipla com alta atividade e falhas prévias, a cladribina indicada por especialista deve ser custeada. A decisão baiana sinaliza que a insistência em negativas padronizadas, ignorando evidência científica e recomendações técnicas, não prospera, e ainda pode gerar indenização por dano moral.
