1) Introdução
O acesso ao tratamento médico por meio dos planos de saúde sempre esteve no centro de intensos debates judiciais no Brasil. Durante anos, a dinâmica processual favorecia o beneficiário, especialmente diante da hipossuficiência técnica em relação às operadoras.
Contudo, recente decisão do Supremo Tribunal Federal (STF), no julgamento da ADI 7265, trouxe uma mudança relevante: a redefinição do ônus da prova nas ações envolvendo cobertura de tratamentos de saúde.
Na prática, essa alteração impacta diretamente a forma como as ações judiciais devem ser estruturadas, exigindo maior robustez técnica e probatória desde o início da demanda.
2) Como funcionava o ônus da prova antes
Tradicionalmente, nas ações contra planos de saúde, era comum a aplicação de uma lógica mais protetiva ao consumidor.
Em muitos casos:
- Bastava a prescrição médica para fundamentar o pedido;
- O Judiciário tendia a reconhecer a verossimilhança do direito;
- Cabia à operadora demonstrar a inexistência de obrigação de cobertura.
Essa dinâmica era influenciada por princípios do Código de Defesa do Consumidor, especialmente:
- vulnerabilidade do consumidor;
- boa-fé objetiva;
- facilitação da defesa de direitos.
Na prática, isso tornava possível o ajuizamento de ações com menor densidade probatória inicial.
3) O que mudou com a decisão do STF (ADI 7265)
Com o novo entendimento, o STF estabeleceu que:
Cabe ao autor da ação comprovar o direito à cobertura pretendida.
Isso significa que o paciente passa a ter o dever de demonstrar, de forma técnica e fundamentada:
- a necessidade do tratamento;
- a adequação clínica da conduta médica;
- a superioridade ou indispensabilidade em relação às alternativas disponíveis;
- o respaldo científico do procedimento.
Ou seja, a simples prescrição médica, isoladamente, já não é suficiente em muitos casos.
4) O que isso significa na prática
A mudança tem impacto direto na advocacia e na forma de conduzir essas demandas.
Hoje, torna-se essencial:
- utilizar fundamentos de Medicina Baseada em Evidências (MBE);
- apresentar estudos científicos, diretrizes clínicas e pareceres técnicos;
- estruturar um conjunto probatório consistente desde a petição inicial.
Em outras palavras:
A prova deixou de ser acessória e passou a ser elemento central da estratégia processual.
Isso também eleva o nível de exigência técnica das ações, afastando a viabilidade de demandas genéricas ou padronizadas.
5) Ainda é possível inverter o ônus da prova?
Sim. O ordenamento jurídico brasileiro não afastou essa possibilidade.
O art. 373 do Código de Processo Civil continua plenamente aplicável, permitindo ao juiz, diante das circunstâncias do caso concreto:
- redistribuir o ônus da prova;
- atribuir à operadora o dever de comprovar determinados fatos.
No entanto, essa inversão:
- não é automática;
- depende de fundamentação específica;
- exige análise individualizada do caso.
Portanto, trata-se de uma exceção estratégica, e não mais da regra.
6) Riscos de uma atuação inadequada
Diante desse novo cenário, ingressar com uma ação sem a devida preparação pode gerar consequências relevantes, como:
- indeferimento de tutela de urgência;
- improcedência do pedido;
- demora na obtenção do tratamento;
- prejuízos à saúde do paciente.
A ausência de prova técnica suficiente pode comprometer não apenas o processo, mas também o próprio resultado clínico do caso.
7) Estratégia jurídica: o novo diferencial
A mudança reforça um ponto essencial:
Não basta ter direito — é preciso saber provar.
Assim, a atuação jurídica passa a exigir:
- análise detalhada do caso clínico;
- construção probatória robusta;
- diálogo entre Direito e Medicina;
- atuação especializada em saúde suplementar.
O processo deixa de ser apenas jurídico e passa a ser também técnico-científico.
8) Conclusão
A decisão do STF sobre o ônus da prova marca uma virada importante nas ações envolvendo planos de saúde.
Se antes o foco estava na negativa da operadora, agora o centro da discussão passa a ser a capacidade do paciente de demonstrar, de forma técnica, o seu direito ao tratamento.
Essa mudança não elimina direitos, mas exige maior preparo para exercê-los.
Diante disso, a organização da prova, a qualidade da fundamentação e a atuação especializada tornam-se elementos indispensáveis para garantir o acesso efetivo à saúde.
