A evolução tecnológica na medicina trouxe avanços significativos no tratamento de diversas doenças, especialmente no campo oncológico. Entre essas inovações, a cirurgia robótica se destaca por oferecer maior precisão, menor risco de complicações e melhores resultados clínicos.
Apesar disso, ainda é comum que operadoras de planos de saúde neguem a cobertura dessa técnica, sob o argumento de ausência no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou de inexistência de previsão contratual.
Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) enfrentou essa questão e reafirmou um entendimento importante: o plano de saúde deve custear o procedimento indicado quando ele for necessário ao tratamento da doença coberta, mesmo que a técnica não esteja expressamente prevista no rol da ANS.
Entenda o caso
O caso analisado pela 4ª turma do STJ envolveu paciente com diagnóstico de câncer que teve negada a realização de cirurgia por técnica robótica.
A operadora fundamentou a negativa na ausência de previsão no rol da ANS e na suposta inexistência de cobertura contratual específica para o método indicado.
No entanto, havia prescrição médica clara e fundamentada, indicando a cirurgia robótica como a abordagem mais adequada ao caso clínico.
Diante disso, a controvérsia chegou ao STJ, que reformou o entendimento anterior e reconheceu o direito do paciente à cobertura do procedimento.
O posicionamento do STJ
No julgamento, o relator destacou um ponto essencial:
O plano de saúde deve garantir todos os meios necessários ao tratamento da doença coberta.
Isso significa que, se o plano cobre o tratamento do câncer, não pode limitar a forma como esse tratamento será realizado quando há indicação médica específica.
O STJ também reforçou a aplicação da chamada “taxatividade mitigada” do rol da ANS, segundo a qual:
- o rol não é absolutamente restritivo;
- é possível a cobertura de procedimentos não listados;
- desde que atendidos critérios técnicos e científicos.
Além disso, o relator ressaltou que a negativa baseada exclusivamente na ausência no rol não se sustenta quando o procedimento é necessário e adequado ao tratamento.
Técnica cirúrgica: quem decide?
Outro ponto relevante da decisão foi a reafirmação da autonomia médica.
A escolha da técnica — seja cirurgia aberta, laparoscópica ou robótica — não cabe à operadora, mas sim ao médico responsável pelo tratamento.
Interferir nessa escolha significa:
- restringir o acesso ao melhor tratamento disponível;
- comprometer o resultado clínico;
- violar a finalidade do contrato de assistência à saúde.
O próprio relator destacou que a técnica robótica pode reduzir riscos relevantes, como infecções e complicações pós-operatórias, evidenciando sua superioridade em determinados casos.
Rol da ANS e a taxatividade mitigada
A discussão sobre o rol da ANS tem sido central nas demandas envolvendo planos de saúde.
Com a evolução da jurisprudência e, posteriormente, com a Lei nº 14.454/2022, consolidou-se o entendimento de que o rol:
- serve como referência mínima;
- não esgota todas as possibilidades terapêuticas;
- não pode ser utilizado como justificativa automática para negativa.
Assim, quando há:
- prescrição médica fundamentada;
- evidência científica;
- necessidade clínica comprovada;
a cobertura tende a ser juridicamente exigível.
Consequências práticas da decisão
A decisão do STJ reforça diretrizes importantes na prática:
- operadoras não podem limitar tratamentos com base apenas no rol da ANS;
- técnicas mais modernas devem ser custeadas quando indicadas;
- a autonomia médica deve ser respeitada;
- negativas indevidas podem ser revertidas judicialmente.
Além disso, o Tribunal determinou o retorno do processo à instância de origem para análise do pedido de indenização por danos morais, o que demonstra a possibilidade de responsabilização das operadoras em casos de negativa abusiva.
Conclusão
A decisão da 4ª turma do STJ reafirma um princípio fundamental do direito à saúde:
O plano de saúde não pode substituir o médico nem limitar o tratamento por critérios administrativos ou econômicos.
Quando há indicação médica para técnica mais avançada, como a cirurgia robótica, a negativa baseada apenas na ausência no rol da ANS tende a ser considerada abusiva.
Mais do que uma discussão contratual, trata-se de garantir acesso ao tratamento adequado, preservar a dignidade do paciente e assegurar que a tecnologia médica disponível seja utilizada em favor da vida.
