Introdução
A discussão acerca da coparticipação nos planos de saúde tem ganhado destaque no cenário jurídico brasileiro, especialmente quando envolve pacientes em situação de vulnerabilidade. O caso julgado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo e confirmado pelo Superior Tribunal de Justiça no Recurso Especial nº 2175924/SP trouxe importante precedente: a cobrança de coparticipação que inviabiliza o tratamento multidisciplinar contínuo de criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA) é considerada abusiva.
O Caso Concreto
A beneficiária, diagnosticada com TEA, necessitava de tratamento multidisciplinar intensivo pelo método MIG, com sessões de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e pedagogia. Embora houvesse previsão contratual de coparticipação de 40% por sessão, a prática adotada pela operadora resultava em cobranças mensais superiores a R$ 9 mil.
A família ajuizou ação visando a limitação da coparticipação, alegando que os valores exorbitantes inviabilizavam a continuidade do tratamento. O juízo de 1º grau reconheceu o caráter abusivo da prática e limitou a cobrança a R$ 200,00 mensais, decisão mantida pelo TJSP e, posteriormente, pelo STJ.
Fundamentação Jurídica
O relator, desembargador Alexandre Marcondes, ressaltou que a cláusula de coparticipação não é, em si, ilegal, conforme o art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98. Contudo, sua aplicação deve respeitar os princípios da boa-fé objetiva, do equilíbrio contratual e da função social do contrato.
No caso, a cobrança excessiva implicava, na prática, verdadeira negativa de cobertura, afrontando o Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV e §1º, II), ao impor desvantagem exagerada ao consumidor.
O STJ, ao julgar o recurso da Unimed, reiterou que a coparticipação é admitida desde que não inviabilize o acesso ao tratamento, não imponha ônus desproporcional ao usuário e não descaracterize o objeto do contrato de assistência à saúde.
Repercussões da Decisão
Esse precedente reforça a proteção do consumidor em tratamentos continuados, sobretudo em casos de TEA, em que a interrupção pode gerar prejuízos irreparáveis ao desenvolvimento do paciente.
Além disso, reafirma a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, limitando práticas abusivas e garantindo o equilíbrio contratual.
Outro ponto relevante é a determinação de restituição dos valores pagos em excesso, com juros e correção monetária, medida que assegura não apenas a cessação da prática abusiva, mas também a reparação dos danos patrimoniais sofridos.
Conclusão
O julgamento evidencia que a saúde não pode ser mercantilizada em detrimento da dignidade do paciente. A limitação da coparticipação não representa privilégio indevido, mas sim garantia de acesso efetivo ao tratamento prescrito, preservando a finalidade do contrato de assistência médica.
O precedente fortalece a jurisprudência no sentido de que cláusulas contratuais que inviabilizam o tratamento de pessoas em condição de vulnerabilidade devem ser revistas pelo Judiciário, reafirmando a supremacia da dignidade da pessoa humana sobre interesses meramente econômicos das operadoras.
