- Introdução
Nos últimos anos, a imunoterapia revolucionou o tratamento oncológico, trazendo esperança a pacientes diagnosticados com cânceres antes considerados de difícil controle. Entre esses avanços, o Pembrolizumabe (Keytruda) se destaca por sua eficácia e por resultados clínicos expressivos em diferentes tipos de tumores.
Apesar de ser aprovado pela Anvisa e amplamente reconhecido na comunidade médica internacional, muitos planos de saúde ainda negam sua cobertura, baseando-se em argumentos administrativos e contratuais que, na prática, afrontam princípios fundamentais como o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana.
- O Pembrolizumabe e Sua Relevância no Tratamento Oncológico
O Pembrolizumabe, comercializado sob o nome Keytruda, é um medicamento imunoterápico utilizado no tratamento de diversos tipos de câncer, como melanoma, câncer de pulmão, de bexiga, de mama triplo negativo, de endométrio e de estômago, entre outros.
Seu mecanismo de ação consiste em estimular o próprio sistema imunológico do paciente a identificar e destruir células cancerígenas, aumentando significativamente as chances de resposta ao tratamento e a sobrevida dos pacientes.
Trata-se de uma medicação de alto custo, com cada dose podendo ultrapassar R$ 20 mil, e um tratamento completo chegando a valores acima de R$ 600 mil. Justamente por isso, é comum que os planos de saúde tentem negar sua cobertura — uma prática que vem sendo amplamente rechaçada pelo Poder Judiciário.
- Por Que os Planos de Saúde Negam o Pembrolizumabe
As operadoras de planos de saúde frequentemente justificam a negativa de cobertura sob alegações como:
- “O medicamento não está no Rol da ANS”;
- “Uso off-label (fora da bula)”;
- “Medicamento experimental”;
- “Medicação de uso hospitalar não coberta”.
Essas justificativas, entretanto, não encontram respaldo legal quando o tratamento é prescrito por médico especialista e fundamentado em literatura científica.
A Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, não autoriza a negativa de cobertura de terapias necessárias ao tratamento de doenças cobertas pelo contrato. O que o plano pode limitar é o tipo de doença, não o tratamento indicado pelo médico assistente.
- Prescrição Médica e Direito à Cobertura
A prescrição médica fundamentada é o elemento determinante para garantir o direito ao custeio do Pembrolizumabe. O entendimento consolidado é de que cabe ao médico, e não ao plano de saúde, definir o tratamento mais adequado ao paciente.
Assim, se o especialista prescrever o Pembrolizumabe com base em evidências clínicas e respaldo científico, a operadora tem o dever de custeá-lo, ainda que o medicamento não conste no rol da ANS ou seja utilizado fora das indicações da bula.
A negativa, nessas hipóteses, viola diretamente o Código de Defesa do Consumidor (CDC), que veda cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem excessiva ou restrinjam direitos essenciais à natureza do contrato (art. 51, IV e §1º, II).
- O Alto Custo do Medicamento Não Justifica a Negativa
A justificativa econômica apresentada pelas operadoras — de que o tratamento é financeiramente inviável — não é aceita pelo Judiciário.
O direito à saúde, previsto no art. 6º e no art. 196 da Constituição Federal, é um direito fundamental e não pode ser condicionado à conveniência financeira das operadoras. O STJ tem reiterado que a vida e a saúde do paciente se sobrepõem ao equilíbrio contratual.
Em outras palavras, o custo do tratamento não exime o plano de saúde de sua responsabilidade quando há indicação médica fundamentada e ausência de alternativa terapêutica eficaz.
- O Caminho Jurídico: O Que Fazer em Caso de Negativa
Diante da negativa do plano, o paciente deve:
- Exigir a negativa por escrito, conforme determina a RN 395/2016 da ANS;
- Guardar o relatório médico e os exames que comprovem a necessidade do tratamento;
- Buscar apoio jurídico especializado em Direito à Saúde.
O advogado poderá ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar, solicitando que o medicamento seja fornecido imediatamente.
Em casos assim, as decisões liminares costumam ser concedidas em poucos dias, considerando a urgência médica envolvida. O descumprimento pode gerar multas diárias à operadora.
- Conclusão
Negar o fornecimento do Pembrolizumabe (Keytruda) quando há indicação médica é prática abusiva e ilegal. A tentativa das operadoras de se esquivarem sob o argumento do alto custo ou da ausência de previsão no rol da ANS viola o direito à saúde e à vida do paciente, protegidos pela Constituição e pela legislação consumerista.
A jurisprudência brasileira é clara: quem decide o tratamento é o médico, e não o plano de saúde. Quando há comprovação da necessidade clínica e respaldo científico, a cobertura é obrigatória.
Em situações como essa, a busca por orientação jurídica especializada é essencial. A Justiça tem sido firme em assegurar o acesso ao tratamento, garantindo que o direito à vida não seja condicionado ao lucro das operadoras.
