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A Obrigação dos Planos de Saúde em Fornecer Medicamentos Fora do Rol da ANS Quando Mais Eficazes

1. Introdução

A recente decisão da 1ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal reforça um ponto essencial no Direito da Saúde: o rol da ANS não pode servir de escudo para negar tratamentos indispensáveis. O tribunal determinou que um plano de saúde fornecesse o medicamento Ivosidenibe, indicado para tratar um câncer hepático raro, mesmo não estando listado no rol da ANS.

Esse entendimento reflete a linha já consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) de que, diante da prescrição médica e da comprovação científica de eficácia, o tratamento deve ser custeado pelo plano de saúde, priorizando a preservação da vida e da saúde do paciente.

2. O Caso Concreto

No processo em questão (0716292-50.2024.8.07.0020), uma paciente diagnosticada com câncer hepático raro buscou, na Justiça, o fornecimento do medicamento Ivosidenibe.

O plano de saúde havia negado a cobertura sob o argumento de que se tratava de fármaco de alto custo e não listado no rol da ANS.

O desembargador Teófilo Caetano, relator do caso, afastou essa justificativa e destacou que a recusa desconsiderava tanto a gravidade da doença quanto a prescrição médica. A Turma decidiu, de forma unânime, pela obrigatoriedade de fornecimento do medicamento e ainda condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais de R$ 10 mil.

3. Fundamentação Jurídica

A decisão baseia-se na Lei nº 9.656/1998 e na Lei nº 14.454/2022, que definem que o rol da ANS é apenas uma referência básica, e não uma lista taxativa.

O STJ já consolidou, no Tema 1.082, que planos de saúde devem custear procedimentos ou medicamentos fora do rol sempre que:

  • houver prescrição médica fundamentada;
  • existir comprovação científica da eficácia do tratamento;
  • houver recomendação da Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS) ou de órgãos internacionais de referência.

Negar cobertura nesses casos configura prática abusiva, violando os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, além de afrontar os direitos fundamentais à vida e à saúde.

4. Impactos Práticos para Beneficiários e Operadoras

  • Para beneficiários: a decisão reforça que pacientes não estão limitados ao rol da ANS quando o tratamento prescrito é comprovadamente eficaz e necessário. Isso amplia a segurança de quem enfrenta doenças graves, garantindo acesso às melhores terapias disponíveis.
  • Para operadoras: a jurisprudência deixa claro que negativas baseadas exclusivamente no rol da ANS podem gerar não apenas a obrigação de custear o tratamento, mas também condenações em danos morais.

Esse cenário exige que as operadoras adotem maior cautela e transparência em suas negativas, evitando práticas abusivas que coloquem em risco a vida do beneficiário.

5. Conclusão

A decisão do TJDFT reafirma um princípio fundamental: a saúde do paciente deve prevalecer sobre cláusulas contratuais restritivas.

Quando um medicamento, ainda que fora do rol da ANS, é o mais eficaz para preservar a vida, a recusa de cobertura é abusiva e ilegal.

Para os beneficiários, a mensagem é clara: não aceitem negativas como resposta definitiva. E para os profissionais do Direito da Saúde, essa jurisprudência representa um importante instrumento para assegurar o acesso à saúde digna e integral.

Processo: 0716292-50.2024.8.07.0020 – TJDFT

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