1. Introdução
O tema da cobertura de medicamentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) permanece como um dos mais polêmicos e judicializados no Direito da Saúde. Embora as operadoras sustentem que apenas os tratamentos listados pela ANS devam ser custeados, o Judiciário tem reiteradamente reconhecido que o rol possui caráter exemplificativo, não podendo restringir a indicação médica.
Em recente decisão, a 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP) determinou que um plano de saúde custeasse o medicamento Spravato (escetamina intranasal) para paciente com transtorno depressivo recorrente grave, reforçando a primazia da indicação médica e a abusividade da negativa de cobertura.
2. O Caso Concreto
O beneficiário era portador de depressão resistente, com risco iminente de suicídio, e já havia passado sem sucesso por múltiplos tratamentos convencionais. Diante da gravidade, o médico especialista prescreveu o uso do Spravato, medicamento inovador que deve ser administrado em ambiente clínico, com monitoramento profissional.
A operadora negou o fornecimento, alegando ausência no rol da ANS e enquadrando-o como medicamento de uso domiciliar. O juízo de 1ª instância determinou o fornecimento imediato do fármaco e fixou indenização por danos morais, decisão mantida pelo TJ/SP.
O relator, desembargador Alexandre Lazzarini, destacou que o contrato de plano de saúde deve observar a boa-fé objetiva e a função social, não sendo admissível recusar cobertura quando não há alternativa terapêutica eficaz.
3. Fundamentação Jurídica
A decisão baseou-se em pontos essenciais:
- Registro na Anvisa: o Spravato possui aprovação regulatória, requisito fundamental para sua utilização no país.
- Código de Defesa do Consumidor: a negativa configurou prática abusiva (art. 47, CDC), ao inviabilizar o objeto principal do contrato — a assistência à saúde.
- Função social do contrato: cláusulas contratuais não podem ser interpretadas de forma a colocar o consumidor em risco de morte ou agravar seu sofrimento.
4. Impactos Práticos
A decisão traz repercussões importantes:
- Para pacientes: reforça a possibilidade de obter judicialmente medicamentos inovadores e de alto custo quando prescritos por médicos especialistas.
- Para as operadoras: alerta para a necessidade de rever políticas de negativa de cobertura, sob pena de condenações e responsabilizações.
- Para o sistema de saúde suplementar: reafirma a necessidade de equilíbrio entre sustentabilidade econômica das operadoras e a efetivação do direito fundamental à saúde.
5. Conclusão
O julgamento do TJ/SP reafirma que a saúde do paciente deve prevalecer sobre limitações contratuais e administrativas. Ao determinar o custeio do Spravato, a Corte fortalece a jurisprudência que reconhece o rol da ANS como referência mínima e não como barreira absoluta.
A decisão destaca que o direito à vida e à saúde não admite restrições burocráticas, impondo às operadoras a obrigação de garantir o tratamento necessário quando indicado por profissional habilitado e respaldado por evidências científicas.
