Uma das maiores preocupações das famílias no momento da contratação de um plano de saúde é descobrir que a criança possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e ouvir que será necessário aguardar 24 meses para iniciar as terapias.
Essa informação, porém, precisa ser analisada com muito cuidado.
Embora exista a chamada Cobertura Parcial Temporária (CPT), ela não se aplica automaticamente ao acompanhamento do autismo e, na maioria das situações, a carência máxima para o tratamento multidisciplinar é de 180 dias.
Autismo é doença preexistente?
O primeiro ponto importante é compreender que, tecnicamente, o autismo não é considerado uma doença, mas sim uma deficiência.
É verdade que o TEA possui classificação na CID (Classificação Internacional de Doenças). Por isso, caso a operadora pergunte na declaração de saúde se existe diagnóstico de autismo, essa informação deve ser respondida de forma correta.
Entretanto, informar o diagnóstico não autoriza a operadora a recusar a contratação do plano nem a impor restrições além daquelas previstas em lei.
Quando existe a carência de 24 meses?
A chamada Cobertura Parcial Temporária (CPT) realmente pode durar até 24 meses.
Porém, ela possui aplicação bastante específica.
Esse período alcança apenas:
- procedimentos de alta complexidade;
- cirurgias; e
- utilização de leitos de alta tecnologia relacionados à doença ou lesão preexistente.
O acompanhamento do autismo, por sua natureza, é composto principalmente por consultas médicas e terapias multidisciplinares, como psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, entre outras.
Por essa razão, essas terapias não se enquadram, em regra, nas hipóteses de Cobertura Parcial Temporária.
O que isso significa para o beneficiário?
Na prática, isso significa que o beneficiário não precisa aguardar dois anos para iniciar seu tratamento.
Após o cumprimento da carência contratual — que, para esses atendimentos, normalmente não pode ultrapassar 180 dias —, o acesso às terapias deve ser garantido.
Além disso, em situações de urgência ou quando houver risco concreto de prejuízo ao desenvolvimento da criança, diversas decisões judiciais têm autorizado a redução da carência, permitindo o início do tratamento em prazo muito menor.
Conclusão
O tratamento precoce faz toda a diferença para o desenvolvimento da pessoa com Transtorno do Espectro Autista.
Por isso, conhecer as regras sobre carência é essencial para evitar que informações equivocadas atrasem o início das terapias.
Sempre que houver exigência de uma carência de 24 meses para tratamentos relacionados ao autismo, é importante analisar se a restrição realmente encontra respaldo na legislação e nas características do procedimento indicado.
Cada caso deve ser avaliado individualmente, mas conhecer os seus direitos é o primeiro passo para garantir o acesso ao tratamento adequado no momento em que ele é mais necessário.
