O avanço da medicina, aliado à tecnologia, proporcionou novos caminhos para tratamentos menos invasivos, mais precisos e com recuperação mais rápida — como é o caso da cirurgia robótica. Porém, a negativa de cobertura por planos de saúde, mesmo diante da indicação médica expressa, ainda é uma realidade enfrentada por muitos pacientes. Esse foi o caso de um beneficiário da Unimed Sergipe, recentemente analisado pelo Judiciário de Pernambuco.
O Caso Concreto
O paciente, diagnosticado com câncer de próstata de alto risco (neoplasia prostática), teve indicado pelo seu médico o tratamento por meio de cirurgia robótica — técnica moderna e comprovadamente eficaz. O procedimento solicitado incluía prostatovesiculectomia radical, linfadenectomia retroperitoneal e uretroplastia posterior, todos realizados por via robótica.
A Unimed, contudo, negou a autorização da cirurgia, sob o argumento de que o procedimento não estava previsto no rol de cobertura obrigatória da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, além disso, envolvia alto custo. A negativa levou o paciente à via judicial.
A Decisão Judicial
A juíza Maria do Rosário Monteiro Pimentel de Souza, da 24ª Vara Cível do Recife/PE, reconheceu a abusividade da negativa. Ela destacou que a operadora não pode se recusar a custear tratamento prescrito por profissional habilitado apenas com base na ausência do procedimento no rol da ANS, especialmente após a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, que deu caráter exemplificativo ao referido rol.
A magistrada também ressaltou que o hospital credenciado pela própria Unimed dispunha da tecnologia necessária, o que desqualifica ainda mais a justificativa apresentada. Com base no art. 35-F da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998), foi reforçado o dever das operadoras de assegurar todos os meios eficazes para preservação e recuperação da saúde de seus beneficiários.
Além de obrigar o custeio integral da cirurgia, a decisão fixou indenização por danos morais no valor de R$ 15 mil, considerando que a negativa indevida agravou o sofrimento do paciente, que já se encontrava em delicada situação de saúde.
Fundamentos Jurídicos Relevantes
A jurisprudência nacional tem sido firme ao considerar abusiva a recusa de tratamentos indicados por médicos assistentes, mesmo que não constem expressamente no rol da ANS. Com a Lei nº 14.454/2022, foi consolidado que:
- O rol da ANS é exemplificativo, não exaustivo;
- Havendo comprovação da eficácia do procedimento e prescrição médica, a cobertura é devida;
- A negativa imotivada ou por razões meramente financeiras configura conduta abusiva, passível de reparação por danos morais.
Esse entendimento harmoniza-se com o Código de Defesa do Consumidor, que proíbe cláusulas abusivas e reconhece o desequilíbrio entre consumidor e operadora de saúde. O CDC, em seu art. 14, também prevê a responsabilidade objetiva do fornecedor por falha na prestação do serviço.
Considerações Finais
A decisão da Justiça pernambucana reafirma um princípio essencial do Direito à Saúde: a escolha do melhor tratamento cabe ao profissional médico, não à operadora. A recusa da Unimed, além de ilegal, revelou uma postura contrária ao que se espera de um serviço de saúde: amparo, respeito e eficiência.
O beneficiário de plano de saúde que se deparar com situações semelhantes deve buscar orientação jurídica especializada. Negativas baseadas exclusivamente no custo do tratamento ou ausência no rol da ANS não encontram mais respaldo jurídico no Brasil atual. A tecnologia médica evolui — e o Direito acompanha essa evolução, sempre em defesa da vida e da dignidade da pessoa humana.
Processo: 0018414-09.2023.8.17.2001
