1) Introdução
A negativa de cobertura de técnicas cirúrgicas mais modernas, especialmente em tratamentos oncológicos, tem sido uma das principais causas de judicialização na saúde suplementar.
Embora o plano de saúde autorize a realização da cirurgia, não é raro que a operadora se recuse a custear o método escolhido pelo médico, alegando que a técnica não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Recentemente, o Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT) reafirmou um entendimento fundamental: a escolha da técnica cirúrgica cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, especialmente quando se trata de tratamento contra o câncer.
2) O caso concreto
O caso envolveu um paciente diagnosticado com câncer de próstata, para o qual foi indicada a realização de prostatectomia radical com técnica robótica.
O médico assistente fundamentou a escolha do método por se tratar de procedimento:
- Menos invasivo
- Com melhores resultados clínicos
- Com potencial redução de complicações
- Com recuperação mais rápida
A operadora chegou a autorizar a cirurgia em si, mas recusou-se a custear a técnica robótica, sob o argumento de que o procedimento não integrava o rol da ANS.
Diante da negativa parcial, o paciente ingressou com ação judicial.
O TJMT confirmou a decisão de primeira instância e determinou que o plano de saúde arque integralmente com o procedimento na técnica indicada, destacando que a operadora não questionou o diagnóstico nem a necessidade da cirurgia, limitando-se apenas a impugnar o método escolhido.
3) Fundamentação jurídica essencial
(a) A escolha da técnica é ato médico
O Poder Judiciário foi categórico ao afirmar que a definição do meio terapêutico compete exclusivamente ao médico responsável pelo tratamento.
O plano de saúde não pode:
- Substituir o médico
- Impor técnica diferente
- Restringir o tratamento por critérios administrativos
- Interferir na autonomia médica
Essa interferência configura violação à boa-fé objetiva e à própria finalidade do contrato de assistência à saúde.
(b) Rol da ANS não é barreira absoluta
Mesmo que determinado procedimento ou técnica não esteja expressamente previsto no rol da ANS, isso não afasta automaticamente o dever de cobertura, sobretudo quando:
- Há prescrição médica fundamentada
- O tratamento é essencial
- Trata-se de doença grave (como câncer)
- Existe respaldo científico
A jurisprudência consolidada reconhece que o rol não pode ser utilizado como instrumento de limitação indevida quando há indicação clínica adequada.
(c) Direito à vida e à saúde
O Tribunal também ressaltou um ponto central:
negar ou atrasar tratamento oncológico pode comprometer o prognóstico do paciente.
Em casos de câncer, o tempo é determinante. A demora pode:
- Agravar o quadro clínico
- Reduzir chances terapêuticas
- Comprometer a qualidade de vida
- Aumentar riscos cirúrgicos
Assim, a negativa ou demora injustificada pode configurar violação direta aos direitos fundamentais à vida e à saúde.
(d) Finalidade do contrato de plano de saúde
O contrato de plano de saúde existe para garantir assistência médica adequada quando o consumidor mais precisa.
Autorizar a cirurgia, mas negar a técnica indicada pelo especialista, significa esvaziar parcialmente o objeto contratual.
Se a doença é coberta, o tratamento necessário para combatê-la também deve ser.
4) Conclusão
A decisão do TJMT reafirma um princípio essencial no direito à saúde: o plano de saúde não escolhe o tratamento.
Quando há:
- Diagnóstico confirmado
- Prescrição médica fundamentada
- Indicação técnica específica
- Risco à saúde em caso de demora
A operadora não pode restringir o método terapêutico sob justificativas administrativas ou baseadas exclusivamente no rol da ANS.
Especialmente em casos oncológicos, a negativa ou demora não representa apenas descumprimento contratual, pode representar risco concreto à vida.
A saúde suplementar deve servir à medicina, e não o contrário.
