A prestação de serviços pelas operadoras de planos de saúde deve seguir princípios mínimos de agilidade, boa-fé e respeito à dignidade do paciente. Quando esses princípios são violados — principalmente em situações de urgência médica —, o Judiciário não tem hesitado em responsabilizar civilmente essas empresas, inclusive com a imposição de indenizações significativas.
Um caso recente que chamou a atenção foi julgado pelo Tribunal Superior do Trabalho (TST), no qual a Caixa Econômica Federal foi condenada ao pagamento de R$ 250 mil por danos morais em razão da demora injustificada na autorização de exames médicos essenciais para uma paciente diagnosticada com aneurisma cerebral — condição de altíssimo risco.
O caso: urgência médica ignorada
A paciente, beneficiária do plano de saúde vinculado à Caixa, apresentou quadro grave de cefaleias e foi diagnosticada com aneurisma cerebral, com risco de ruptura. A cirurgia foi indicada com urgência, mas a autorização dos exames pré-operatórios demorou, mesmo após alertas formais enviados pela própria paciente ao plano, ressaltando o risco de perder a vaga para a cirurgia.
A falta de resposta célere por parte do plano comprometeu diretamente o acesso ao tratamento em tempo hábil e contribuiu para um quadro de insegurança, abalo emocional e agravamento do sofrimento da paciente.
O entendimento do TST: responsabilidade por omissão
A 5ª Turma do TST foi clara ao considerar que a demora na autorização, em contexto de urgência e gravidade, representou uma conduta temerária e negligente por parte da operadora de saúde. Nas palavras do relator, ministro Douglas Alencar, a atitude da instituição extrapolou o mero descumprimento contratual, afetando diretamente o patrimônio moral da paciente.
A indenização de R$ 250 mil foi mantida por atender aos critérios de razoabilidade, proporcionalidade e gravidade do dano causado.
O que a jurisprudência e a legislação dizem?
A responsabilidade dos planos de saúde é objetiva, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor (CDC, art. 14). Isso significa que não é necessário provar culpa, bastando demonstrar a falha na prestação do serviço e o dano sofrido.
Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já firmou entendimento de que, havendo prescrição médica, a operadora não pode interferir ou retardar o acesso ao tratamento, salvo em hipóteses excepcionalíssimas e devidamente justificadas.
A negativa disfarçada de omissão
A jurisprudência também tem reconhecido que, em muitos casos, a demora na autorização de exames, internações ou medicamentos configura verdadeira “negação tácita” de cobertura — e, portanto, é igualmente ilícita. Isso se agrava ainda mais em situações que envolvem risco à vida ou à integridade do paciente.
Conclusão: o direito à saúde é prioridade
A decisão do TST reforça um ponto fundamental: planos de saúde não podem agir com morosidade ou indiferença diante de situações médicas urgentes. O direito à saúde é constitucionalmente assegurado (art. 6º e art. 196 da CF), e qualquer obstáculo indevido imposto por quem tem o dever de garantir o atendimento pode — e deve — ser reparado.
Se o seu plano de saúde atrasou exames ou tratamentos essenciais, especialmente em casos urgentes, procure orientação jurídica especializada. Você pode ter direito à reparação por danos morais e ao cumprimento imediato das coberturas prescritas.
Processo: 451-77.2021.5.10.0004
