Descredenciamento do Einstein: quando a “equivalência” falha e o plano viola a confiança do consumidor

1) Introdução

A retirada do Hospital Israelita Albert Einstein de centenas de contratos, sem a oferta de substituto efetivamente equivalente, não é mero ajuste comercial: é questão jurídica que atinge a continuidade assistencial, a expectativa legítima e a própria finalidade do contrato de saúde.

2) O caso em perspectiva

Segundo relatos dos usuários, a SulAmérica descredenciou o Einstein de parte relevante da sua carteira, surpreendendo beneficiários que optaram pelo plano justamente para acessar um hospital de excelência. Nessa hipótese, o debate não é “marketeiro” (quem entra e sai da rede), mas jurídico:

• Pode a operadora excluir um hospital de referência sem substituição idônea?
• Qual é o critério de “equivalência” exigido pela regulação e pela jurisprudência?
• O que o beneficiário em tratamento pode exigir de imediato?

3) Fundamentação jurídica essencial

(a) Continuidade assistencial e boa-fé
Planos de saúde submetem-se à Lei 9.656/98 e ao CDC. A boa-fé objetiva e a função social do contrato impedem condutas que esvaziem a finalidade do ajuste (proteger a vida e a saúde). A confiança legítima do consumidor, que aderiu ao plano por causa do Einstein,  não pode ser frustrada por substituições apenas nominais.

(b) Descredenciamento: comunicação e substituição equivalente
A legislação e a regulação da ANS exigem que o descredenciamento seja comunicado e acompanhado de substituição por estabelecimento equivalente. Equivalência não é geográfica nem de “comodidade”; é técnica, estrutural e assistencial:

• Capacidade técnica (acreditações, protocolos, corpo clínico, complexidade de atendimento);
• Estrutura (UTIs, centro cirúrgico, hemodinâmica, onco/hospital-dia, parque tecnológico);
• Desfechos e segurança do paciente (padrões e certificações reconhecidas).
  Quando não houver hospital que replique esse conjunto (caso típico de centros de excelência), a retirada pura e simples viola a continuidade assistencial.

(c) Beneficiário em tratamento
Durante tratamento em curso (oncologia, cirurgias programadas, terapias essenciais), a regra é manter o atendimento no mesmo padrão, sob pena de risco de dano irreparável. A jurisprudência tem confirmado medidas de urgência para:

• Garantir o acesso ao prestador descredenciado até a alta;
• Impedir a migração compulsória para “equivalência de fachada”;
• Fixar astreintes e reembolso integral se houver negativa.

(d) Rol de procedimentos e Lei 14.454/22
Mesmo quando a disputa envolve técnica ou materiais, o rol da ANS é exemplificativo qualificado. Havendo indicação médica fundamentada e eficácia comprovada, a operadora não pode negar cobertura escudando-se em lista ou “protocolos internos” se isso comprometer o acesso no mesmo nível de complexidade que motivou a contratação.

(e) Publicidade e expectativa legítima
Se a marca do hospital foi elemento determinante na oferta/propaganda (atratividade do produto), a retirada sem equivalência real pode configurar prática abusiva e quebra da confiança, ensejando dever de indenizar quando houver prejuízo material/moral.

4) Caminhos práticos (advocacia e consumidor)

Documentos-chave

1. Carteirinha/contrato e material publicitário que destaque o Einstein;
2. Relatórios médicos e comprovação de tratamento em andamento;
3. Negativa por escrito/comunicado de descredenciamento;
4. Orçamentos/estimativas, prontuários e comprovantes de despesas.

Pedidos usuais em tutela de urgência (art. 300, CPC)

• Manutenção do atendimento no Einstein até alta médica;
• Obrigação de fazer: autorização imediata, marcação e cobertura integral;
• Veto a “equivalências” inadequadas (critérios técnico-estruturais);
• Astreintes diárias e reembolso em caso de descumprimento.

Teses de fundo

• Violação à continuidade assistencial e à boa-fé (CDC, arts. 6º e 51);
• Frustração da legítima expectativa criada na contratação;
• Ausência de hospital realmente equivalente no mercado local/regional;
• Aplicação da Lei 14.454/22 (rol exemplificativo qualificado) quando o debate envolver procedimentos correlatos;
• Possível danos materiais e morais se houver atraso, interrupção ou piora clínica.

5) O que NÃO é equivalência

• “Fica a 10 minutos de casa.” (proximidade não supre padrão técnico)
• “Também é particular e tem UTI.” (genérico; não fala em complexidade e acreditações)
• “É bem avaliado no Google.” (reputação leiga ≠ qualidade assistencial medida)
  Equivalência válida = mesmo nível de complexidade, certificações, times especializados e infra comparável.

6) Conclusão

Descredenciar o Einstein sem substituição verdadeiramente equivalente não é um “ajuste de rede”: é conduta que desafia a lei, a regulação e a jurisprudência sobre continuidade assistencial. Em cenários assim, o foco deve ser jurídico e imediato: preservar o atendimento, exigir critérios técnicos de equivalência e judicializar com prova robusta quando necessário.

No fim, o que está em jogo não é só a rede, é a confiança, a expectativa legítima e a saúde de milhares de pessoas que contrataram acesso ao mais alto padrão assistencial e não podem ser empurradas para uma equivalência de faz de conta.