Você recebeu o diagnóstico de endometriose, tem indicação de cirurgia ou de tratamento especializado, mas o plano negou a cobertura? Saiba que, em muitos casos, essa recusa é abusiva e pode ser revertida judicialmente.
1. Introdução: a dor da paciente não pode ser ampliada pela negativa do plano
A endometriose é uma doença inflamatória crônica que atinge milhões de mulheres. Embora, por vezes, silenciosa no início, pode evoluir para quadros de dor intensa, infertilidade, comprometimento intestinal e urinário, além de impactos emocionais significativos.
Quando finalmente há diagnóstico e indicação de tratamento, muitas vezes cirúrgico, a paciente não pode ser surpreendida por barreiras contratuais impostas pelo plano de saúde. A negativa de cirurgia, de técnica adequada ou de materiais essenciais não apenas contraria a legislação, como também agrava o sofrimento físico e psicológico da mulher.
Este artigo esclarece quando a cobertura é obrigatória, quais práticas são consideradas abusivas e quais medidas podem ser adotadas diante da recusa.
2. Endometriose profunda: doença de alta complexidade e cobertura obrigatória
A endometriose profunda pode atingir útero, ovários, intestino, bexiga e outros órgãos, exigindo abordagem cirúrgica especializada. Em muitos casos, a videolaparoscopia é a técnica indicada por ser minimamente invasiva, mais precisa e associada a melhor recuperação.
A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS inclui a cirurgia videolaparoscópica para endometriose no rol de procedimentos obrigatórios. Assim, planos com segmentação hospitalar ou ambulatorial com obstetrícia devem assegurar o procedimento.
Além disso, o art. 12 da Lei 9.656/1998 impõe às operadoras o dever de cobrir tratamentos compatíveis com a segmentação contratada. A recusa injustificada viola diretamente essa obrigação legal.
3. Quem decide a técnica cirúrgica é o médico — não o plano
É comum que a operadora autorize a cirurgia, mas tente impor técnica mais antiga ou mais invasiva, recusando a videolaparoscopia indicada.
Essa conduta é indevida.
A definição da técnica cabe exclusivamente ao médico assistente, com base em critérios clínicos e científicos. A interferência da operadora configura ingerência abusiva na relação médico-paciente e afronta:
- A autonomia profissional do médico;
- O direito da paciente à escolha informada;
- O princípio da dignidade da pessoa humana;
- A finalidade do contrato de assistência à saúde.
O plano não pode substituir o critério médico por decisão administrativa ou financeira.
4. Materiais cirúrgicos: cobertura integral é obrigação
Outra prática recorrente é a negativa de materiais cirúrgicos essenciais, como grampeadores, pinças laparoscópicas, clipes ou telas.
Quando a cirurgia é autorizada, a cobertura deve abranger todos os insumos indispensáveis à sua execução segura e eficaz. Limitar materiais compromete o resultado do procedimento e coloca a paciente em risco.
A jurisprudência do STJ já consolidou entendimento de que a operadora não pode restringir o tratamento indicado pelo médico, sob pena de esvaziar a finalidade do contrato.
5. O que fazer diante da negativa?
Se houver recusa da cirurgia, da técnica ou dos materiais, é possível adotar medidas imediatas.
Documentação essencial:
- Relatório médico detalhado com CID, justificativa clínica e indicação da técnica;
- Negativa formal do plano (com protocolo);
- Cópia do contrato, se disponível;
- Comprovantes de pagamento das mensalidades;
- Exames e laudos complementares.
Com esses documentos, é possível ingressar com ação judicial com pedido de tutela de urgência (liminar), para garantir a realização integral do procedimento no tempo adequado.
Em casos de agravamento do quadro clínico, a urgência é ainda mais evidente.
6. Perguntas frequentes
O plano pode escolher a técnica cirúrgica?
Não. A escolha compete ao médico assistente.
Pode autorizar a cirurgia e negar os materiais?
Não. A cobertura deve ser integral.
É possível entrar com ação antes da cirurgia?
Sim. O ideal é buscar a liminar antes da data do procedimento.
Se eu pagar do meu bolso, posso pedir reembolso?
Sim, desde que a negativa tenha sido indevida e o procedimento seja de cobertura obrigatória.
7. Conclusão: tratamento digno é direito, não concessão
A endometriose já impõe dor, limitações e desafios suficientes. Não é admissível que a paciente ainda precise enfrentar obstáculos criados por interpretações restritivas do contrato.
A legislação e a regulamentação da ANS garantem a cobertura do tratamento adequado, inclusive técnicas modernas e materiais necessários.
Quando a operadora interfere indevidamente, o Judiciário tem reconhecido o direito da paciente ao tratamento integral, respeitando a prescrição médica e a dignidade da mulher.
A saúde não pode ser condicionada à conveniência econômica do plano. É direito fundamental e deve ser protegida.
