Introdução
Em meio ao delicado cenário do diagnóstico de câncer de mama, especialmente em estágios iniciais, o exame Oncotype DX desponta como uma ferramenta para personalizar o tratamento e evitar intervenções desnecessárias. Apesar de sua relevância clínica e respaldo científico, muitas pacientes se deparam com a negativa de cobertura por parte dos planos de saúde, sob alegações contratuais ou ausência no rol da ANS. Neste artigo, discutimos o direito ao custeio do exame, as estratégias para contestar recusas abusivas e os fundamentos legais que garantem o acesso a essa tecnologia.
O Que É o Oncotype DX e Por Que Ele É Essencial
O Oncotype DX é um exame genético que analisa a expressão de 21 genes do tumor mamário, permitindo avaliar a probabilidade de recidiva do câncer e a eficácia do tratamento quimioterápico. É indicado para mulheres com câncer de mama em estágio inicial, com receptores hormonais positivos (RH+) e sem superexpressão de HER2 (HER2-).
Mais do que um exame diagnóstico, o Oncotype permite decisões clínicas assertivas, evitando a exposição à quimioterapia em casos em que os riscos superam os benefícios. Estudos clínicos amplamente aceitos no meio científico demonstram que o exame pode evitar a indicação de quimioterapia em até 70% das pacientes que, de outra forma, seriam submetidas ao tratamento.
A Negativa do Plano de Saúde: O Rol da ANS e o Entendimento Jurídico Atual
É comum que operadoras de saúde recusem o custeio do Oncotype DX alegando que ele não integra o rol de procedimentos obrigatórios da ANS. No entanto, a Lei nº 14.454/2022 modificou substancialmente esse cenário ao consolidar o entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo. Ou seja, mesmo procedimentos não previstos expressamente no rol podem ser exigidos judicialmente, desde que preenchidos critérios técnicos:
- Prescrição médica fundamentada;
- Comprovação de eficácia com base em evidências científicas;
- Reconhecimento por órgãos técnicos nacionais (como a CONITEC) ou internacionais.
Como Proceder Diante da Negativa
Ao receber uma negativa de cobertura para o exame, a paciente deve adotar uma postura proativa. O primeiro passo é solicitar um relatório médico detalhado, explicando a importância do Oncotype no contexto clínico individual. Em seguida, é recomendável formalizar um pedido administrativo junto à operadora.
Caso persista a recusa, é plenamente cabível buscar suporte jurídico especializado. A jurisprudência atual é amplamente favorável às pacientes, reconhecendo que a negativa fere os princípios da boa-fé, da dignidade da pessoa humana e da função social do contrato.
O Dever da Operadora e a Garantia do Direito à Saúde
A operadora de plano de saúde atua como fornecedora de serviço essencial e está sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Negar um exame prescrito com base em evidência científica e indicação médica adequada pode configurar prática abusiva e ensejar, além da obrigação de custear o procedimento, eventual indenização por danos morais.
O Poder Judiciário tem se mostrado atento a esse cenário, reconhecendo que impedir o acesso ao Oncotype DX compromete a autonomia médica e a saúde da paciente. Há decisões que condenam operadoras não apenas a custear o exame, mas também a indenizar pela angústia gerada pela negativa indevida.
Conclusão
A negativa de cobertura do exame Oncotype DX representa um desafio à dignidade e à integridade do tratamento de pacientes com câncer de mama. Contudo, a legislação, a jurisprudência e os princípios constitucionais asseguram o direito de acesso a exames fundamentais para a definição de terapias mais seguras e eficazes.
Diante da recusa, é essencial contar com a atuação de um advogado especializado em Direito da Saúde para proteger os direitos da paciente e garantir o acesso ao melhor tratamento disponível. A informação é o primeiro passo para enfrentar a doença com segurança; o segundo, é agir com respaldo jurídico.
