Uma recente decisão do Tribunal de Justiça de Mato Grosso trouxe novamente à discussão um tema extremamente sensível no Direito da Saúde: a permanência de dependentes em planos de saúde após o falecimento do titular.
No caso analisado, uma ex-esposa, vinculada ao plano há mais de 20 anos, foi excluída da assistência médica após a perda do titular do contrato. A Justiça, porém, entendeu que a exclusão foi indevida e manteve seu direito de permanência como beneficiária.
Mais do que uma discussão contratual, o caso envolve proteção da confiança, boa-fé e respeito à finalidade social do contrato de assistência à saúde.
O caso analisado pelo Tribunal
A beneficiária integrava plano de autogestão há décadas, inclusive em razão de acordo firmado no divórcio, que previa expressamente a manutenção da assistência médica.
Após o falecimento do ex-marido, a operadora realizou sua exclusão do contrato.
Diante disso, foi ajuizada ação judicial buscando:
- a reinclusão no plano;
- o ressarcimento de despesas médicas;
- indenização por danos morais.
O Tribunal reconheceu que a retirada foi abusiva.
O que diz a Lei dos Planos de Saúde
A Lei nº 9.656/98 prevê proteção importante aos dependentes regularmente inscritos em planos coletivos.
Em determinadas hipóteses, o dependente pode permanecer vinculado ao contrato após a perda do titular, desde que assuma integralmente o pagamento das mensalidades.
Ou seja:
a morte do titular não extingue automaticamente o direito do dependente.
E esse ponto foi central na decisão.
A tentativa da operadora
Nos embargos de declaração, a operadora alegou que o estatuto interno exigia comprovação de recebimento de pensão específica para manutenção da condição de dependente.
Também sustentou argumentos relacionados:
- à liberdade contratual;
- ao equilíbrio atuarial;
- ao mutualismo do sistema.
Contudo, o Tribunal rejeitou esses argumentos.
Segundo o relator, a norma interna da operadora não pode prevalecer sobre garantia prevista em lei federal.
Boa-fé e legítima expectativa
Um dos pontos mais relevantes da decisão foi o reconhecimento da legítima expectativa criada pela longa permanência da beneficiária no plano.
A relação contratual existia há mais de duas décadas.
Nesse contexto, o Tribunal entendeu que:
- havia estabilidade da relação;
- expectativa legítima de continuidade;
- confiança protegida juridicamente.
A exclusão abrupta, especialmente em momento de fragilidade emocional e necessidade de assistência médica, foi considerada incompatível com a boa-fé objetiva.
O impacto prático dessa discussão
Casos como esse são mais comuns do que muitas pessoas imaginam.
Frequentemente, operadoras utilizam:
- regulamentos internos;
- estatutos;
- cláusulas restritivas;
para tentar limitar permanências contratuais.
O problema é que essas regras não podem contrariar:
- a legislação;
- o Código de Defesa do Consumidor;
- os princípios da boa-fé e função social do contrato.
Especialmente quando existe vínculo antigo e continuidade consolidada da relação contratual.
Danos morais e proteção da dignidade do consumidor
Além de garantir a permanência no plano, a decisão manteve indenização por danos morais no valor de R$ 10 mil.
A lógica por trás desse entendimento é relevante:
a assistência médica não envolve apenas uma relação financeira.
O cancelamento indevido de cobertura pode gerar:
- insegurança;
- angústia;
- desassistência;
- risco à própria saúde.
Por isso, em determinadas situações, os tribunais reconhecem que o dano ultrapassa mero aborrecimento contratual.
Conclusão
A decisão do TJ/MT reforça um entendimento importante:
operadoras de saúde não possuem liberdade absoluta para excluir dependentes antigos com base apenas em regras internas.
Quando há:
- previsão legal;
- vínculo consolidado;
- expectativa legítima;
- e continuidade histórica da relação contratual;
a proteção do consumidor tende a prevalecer.
Mais do que interpretar cláusulas contratuais de forma isolada, o Judiciário tem reafirmado que contratos de assistência médica precisam respeitar sua função principal: garantir segurança e continuidade no acesso à saúde.
📄 Processo nº 1015775-63.2022.8.11.0041
