A busca pelo reembolso de despesas médicas é um direito dos beneficiários de planos de saúde. No entanto, algumas operadoras têm criado barreiras indevidas para dificultar esse processo, como a exigência de que o profissional ou estabelecimento de saúde esteja cadastrado no CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde). Essa exigência é abusiva e contraria a legislação vigente, conforme orientações da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
O que é o CNES e qual a sua finalidade?
O CNES é um banco de dados mantido pelo Ministério da Saúde que reúne informações sobre estabelecimentos de saúde, profissionais e serviços de assistência médica em todo o Brasil. Criado para facilitar a organização e o controle da rede de saúde pública e privada, ele é utilizado principalmente para gestão e financiamento do SUS (Sistema Único de Saúde), e não deve ser um critério para a liberação de reembolsos por planos de saúde privados.
A exigência do CNES pelos planos de saúde: por que é ilegal?
Segundo a ANS, não cabe ao beneficiário verificar se o profissional ou estabelecimento de saúde possui cadastro no CNES. O reembolso de despesas médicas deve ser concedido com base na comprovação da realização do serviço e no contrato firmado entre o beneficiário e a operadora. Essa exigência contraria o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), pois impõe uma obrigação indevida ao consumidor, dificultando seu acesso ao direito ao reembolso.
Ademais, a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) estabelece que as operadoras devem garantir a cobertura assistencial contratada, incluindo a possibilidade de reembolso de despesas, desde que haja previsão contratual. O art. 12, inciso VI, da referida lei, determina que os planos podem oferecer reembolso “das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, nos limites das obrigações contratuais”. Ou seja, se o contrato prevê reembolso, ele não pode ser negado com base na falta de cadastro do profissional ou clínica no CNES.
O que fazer diante da negativa do reembolso?
Caso seu plano de saúde negue o reembolso sob a justificativa da ausência de CNES, você pode adotar as seguintes medidas:
- Solicite a negativa por escrito: Peça que a operadora justifique formalmente o motivo da recusa.
- Registre uma reclamação na ANS: A agência reguladora fiscaliza a conduta das operadoras e pode intervir em casos de negativa indevida.
- Busque um advogado especializado em Direito da Saúde: A justiça tem decidido favoravelmente aos consumidores em casos de recusa abusiva de reembolso.
- Aja rápido: Caso precise ingressar com uma ação judicial, tenha em mãos todos os documentos que comprovem a realização do atendimento, os pagamentos efetuados e a negativa da operadora.
Conclusão
A exigência do CNES para reembolso de despesas médicas é uma prática abusiva que dificulta o acesso do beneficiário ao seu direito. O plano de saúde tem a obrigação de reembolsar despesas conforme previsto em contrato, sem impor requisitos ilegais que prejudicam o consumidor. Caso se depare com essa situação, busque orientação jurídica e tome as medidas cabíveis para garantir seu direito.
Lembre-se: conhecer seus direitos é fundamental para garantir um atendimento justo e adequado!
