A recente decisão da Justiça de São Paulo, que determinou o fornecimento do medicamento Kisunla (donanemabe) para uma paciente diagnosticada com doença de Alzheimer, reforça um importante entendimento que vem sendo consolidado no Direito da Saúde: o Rol de Procedimentos e Eventos da ANS não pode ser utilizado como justificativa automática para negar tratamentos prescritos pelo médico assistente.
Embora o Supremo Tribunal Federal tenha reconhecido que o Rol da ANS possui natureza, em regra, taxativa, também deixou claro que existem hipóteses excepcionais em que a cobertura pode ser determinada judicialmente. A análise do caso concreto continua sendo indispensável.
Essa decisão representa mais um importante precedente em defesa do direito à saúde e demonstra que a negativa baseada exclusivamente na ausência de determinado medicamento nas Diretrizes de Utilização da ANS nem sempre encontra respaldo jurídico.
O caso analisado
A beneficiária, de 71 anos, foi diagnosticada com comprometimento cognitivo leve decorrente da doença de Alzheimer em estágio inicial.
Após avaliação clínica, o neurologista responsável prescreveu o medicamento Kisunla (donanemabe), terapia destinada a retardar a progressão da doença.
Contudo, o plano de saúde recusou a cobertura sob o argumento de que o medicamento não estava previsto nas Diretrizes de Utilização do Rol da ANS.
Diante da negativa, a paciente buscou o Poder Judiciário.
Ao analisar o pedido de tutela de urgência, a magistrada reconheceu que estavam presentes os requisitos legais para determinar o imediato fornecimento do tratamento, especialmente diante do risco de agravamento irreversível da enfermidade caso houvesse demora no início da terapia.
O entendimento do STF sobre o Rol da ANS
Desde o julgamento da ADI nº 7.265, o Supremo Tribunal Federal consolidou importante orientação acerca do Rol da ANS.
O entendimento firmado foi de que, embora o Rol possua natureza predominantemente taxativa, a cobertura de tratamentos não previstos pode ser determinada quando presentes determinados requisitos técnicos e jurídicos.
Em outras palavras, o fato de um medicamento não constar expressamente do Rol não significa, por si só, que sua cobertura esteja definitivamente afastada.
Cada situação deve ser analisada individualmente.
No caso concreto, a magistrada verificou a presença de elementos relevantes, como:
- prescrição fundamentada do médico assistente;
- registro sanitário do medicamento junto à Anvisa;
- respaldo científico da terapia indicada;
- risco concreto de agravamento da doença caso o tratamento fosse postergado.
Esses fatores foram suficientes para demonstrar a probabilidade do direito da paciente.
A prescrição médica continua tendo papel central
Um aspecto importante da decisão é o reconhecimento da autonomia do médico assistente.
É o profissional responsável pelo acompanhamento do paciente quem possui melhores condições de indicar qual tratamento apresenta maior benefício clínico para aquele caso específico.
Embora a operadora possa realizar auditoria técnica e observar as regras regulatórias, ela não pode simplesmente substituir o critério médico por uma interpretação exclusivamente administrativa baseada na ausência do procedimento no Rol da ANS.
O contrato de plano de saúde possui finalidade assistencial e deve ser interpretado de forma compatível com sua função social e com a proteção da saúde do beneficiário.
A demora pode comprometer a eficácia do tratamento
Outro fundamento relevante utilizado pela decisão diz respeito à urgência.
A doença de Alzheimer possui natureza progressiva e neurodegenerativa.
Segundo os documentos médicos apresentados, o medicamento prescrito possui indicação justamente para os estágios iniciais da enfermidade.
Isso significa que atrasar o início da terapia pode fazer com que o paciente evolua para uma fase em que o tratamento deixe de produzir os resultados esperados.
Em situações dessa natureza, o tempo passa a ser elemento essencial para a efetividade do próprio tratamento.
Foi justamente esse risco que justificou a concessão da tutela de urgência.
O que essa decisão representa para os pacientes?
A decisão não significa que todo medicamento fora do Rol da ANS deverá obrigatoriamente ser fornecido pelos planos de saúde.
O que ela demonstra é que a negativa não pode ser automática nem baseada exclusivamente na ausência de previsão nas Diretrizes da ANS.
Sempre que houver prescrição médica fundamentada, registro na Anvisa, evidências científicas e preenchimento dos parâmetros fixados pelo STF, o Poder Judiciário poderá reconhecer a obrigatoriedade da cobertura.
Trata-se de uma importante proteção ao direito fundamental à saúde, especialmente em doenças graves, progressivas e que exigem intervenção precoce.
Quais cuidados o paciente deve adotar?
Caso o plano de saúde negue o fornecimento de medicamento prescrito pelo médico assistente, algumas providências podem fortalecer eventual medida judicial:
- solicitar a negativa por escrito;
- guardar a prescrição médica detalhada;
- reunir relatórios clínicos que demonstrem a necessidade da terapia;
- verificar se o medicamento possui registro na Anvisa;
- reunir estudos ou diretrizes médicas eventualmente indicados pelo profissional responsável;
- procurar orientação jurídica especializada para avaliação do caso concreto.
Quanto mais robusta for a documentação médica, maiores costumam ser as chances de rápida apreciação judicial.
Conclusão
A recente decisão reafirma que a proteção da saúde não pode ficar limitada a uma leitura exclusivamente administrativa do Rol da ANS.
Embora o Supremo Tribunal Federal tenha reconhecido sua natureza predominantemente taxativa, também estabeleceu mecanismos que impedem negativas automáticas quando o paciente demonstra preencher os requisitos excepcionais previstos pela própria jurisprudência.
Mais do que discutir a cobertura de um medicamento específico, a decisão reforça um princípio fundamental do Direito da Saúde: o tratamento adequado deve ser definido à luz das necessidades clínicas do paciente, da ciência médica e da proteção constitucional ao direito à saúde, e não apenas pela existência ou não de determinada previsão administrativa.
Esse entendimento fortalece a segurança jurídica dos beneficiários e reafirma que a assistência à saúde deve ser prestada com observância da boa-fé, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana.
