Carência e Cobertura Parcial Temporária em Planos de Saúde: Seus Direitos Garantidos pela Lei
Os prazos máximos de carência ou cobertura parcial temporária para a realização de procedimentos médicos com cobertura do plano de saúde estão previstos no artigo 12, inciso V, da Lei 9.656/98 (Lei de Planos de Saúde).
Prazos Máximos de Carência
De acordo com a Lei, as operadoras de planos de saúde podem fixar carências nos seguintes limites:
- 300 dias para parto
- 180 dias para demais procedimentos/tratamentos
- 24 horas para casos de urgência e/ou emergência
É importante destacar que é possível negociar a redução ou exclusão do período de carência no momento da contratação do plano. Esse ajuste deve ser formalizado no contrato entre beneficiário e operadora.
Doenças Preexistentes e Cobertura Parcial Temporária
Ao aderir a um plano de saúde, é comum que seja exigido o preenchimento de uma declaração de saúde, onde o beneficiário deve informar lesões ou doenças já conhecidas.
- Doenças desconhecidas não podem ser consideradas preexistentes.
- Caso haja uma doença declarada, a operadora pode impor uma Cobertura Parcial Temporária, com carência de até 24 meses para procedimentos relacionados à patologia informada.
Se a operadora não exigir um exame médico antes da contratação, ela não pode negar a cobertura sob alegação de doença preexistente.
A Súmula 105 do Tribunal de Justiça deixa claro:
“Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional.”
Exemplo de Decisão Judicial
Em uma ação conduzida pelo JG Advogados, a Justiça determinou:
“Em face do exposto, ponho fim à fase cognitiva do procedimento comum e, na forma do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, julgo procedente a demanda em relação à ré Unimed para condená-la a arcar com os custos da ‘apendicectomia’ realizada pela autora no Hospital São Camilo, bem como a pagar à autora a quantia de R$ 15.000,00, a título de dano moral.”
Se você enfrenta problemas relacionados a carência ou cobertura parcial temporária, procure orientação jurídica especializada. Na JG Advogados, trabalhamos para garantir que seus direitos sejam respeitados!
