A confiança no contrato firmado com o plano de saúde é essencial para garantir segurança e continuidade no tratamento médico. No entanto, quando essa confiança é rompida por alterações unilaterais e abusivas — como a redução inesperada dos valores reembolsados —, o Judiciário tem agido com firmeza para proteger o consumidor.
Foi o que ocorreu em recente decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP), que determinou que uma operadora de plano de saúde reembolsasse integralmente os valores pagos por um paciente em tratamento de hemodiafiltração, mesmo realizado fora da rede credenciada. A decisão reforça o entendimento de que alterações unilaterais, especialmente no curso de tratamentos contínuos, violam princípios fundamentais do direito à saúde.
O caso: reembolso reduzido sem justificativa
O beneficiário da ação vinha realizando sessões de hemodiafiltração (HDF) em uma clínica particular, fora da rede do plano de saúde, com reembolso quase integral por parte da operadora. No entanto, sem apresentar fundamentos técnicos sólidos, a operadora passou a limitar o reembolso a R$ 798,02 por sessão — valor muito inferior ao praticado anteriormente.
A justificativa? Alegações genéricas de suspeita de fraude e questionamento sobre a real necessidade do tratamento fora da rede. A redução repentina forçou o beneficiário a arcar com a diferença, comprometendo sua continuidade terapêutica.
A decisão judicial: alteração unilateral é abusiva
A 5ª Câmara de Direito Privado do TJ/SP manteve a condenação da operadora, afirmando que a alteração unilateral dos limites de reembolso feriu os princípios da boa-fé objetiva, do equilíbrio contratual e da livre escolha de prestador, previstos no contrato firmado.
O relator do caso, desembargador James Siano, foi categórico ao afirmar que não houve prova de má-fé ou fraude por parte do paciente ou da clínica, tampouco fundamentação matemática para justificar a mudança no valor reembolsado.
Além disso, destacou que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) é plenamente aplicável às relações entre planos de saúde e beneficiários, conforme a Súmula 608 do STJ. Isso impõe à operadora o dever de garantir transparência, previsibilidade e respeito ao contrato firmado.
Livre escolha e proteção do paciente
Um ponto relevante da decisão foi o reconhecimento do direito à livre escolha de prestador, assegurado contratualmente. Ou seja, o paciente tinha o direito de optar por uma clínica fora da rede credenciada, sem necessidade de comprovar urgência — o que torna ainda mais grave a conduta da operadora em alterar as condições de reembolso no curso do tratamento.
Vale lembrar que a hemodiafiltração é um tratamento de alta complexidade, muitas vezes essencial para pacientes com falência renal crônica. Interrupções ou instabilidade na cobertura podem causar prejuízos irreparáveis à saúde do paciente.
O que diz a jurisprudência?
A jurisprudência dos tribunais estaduais e do Superior Tribunal de Justiça tem reforçado que a prestação do serviço de saúde deve observar os princípios da continuidade, transparência e proteção da dignidade da pessoa humana. Mudanças unilaterais em cláusulas sensíveis — como reembolso e cobertura — são consideradas abusivas, sobretudo quando atingem tratamentos em curso.
Conclusão
A decisão do TJ/SP reafirma um entendimento fundamental: planos de saúde não podem, de forma arbitrária, modificar regras contratuais no curso de tratamentos em andamento, especialmente quando isso coloca em risco a continuidade terapêutica do paciente.
Caso seu plano de saúde tenha reduzido o reembolso ou alterado regras de forma abusiva, procure orientação jurídica especializada. O Judiciário tem garantido o direito à manutenção das condições pactuadas e à reparação por danos causados por condutas desleais das operadoras.
Processo: 1007907-71.2023.8.26.0529
