A discussão sobre medicamentos fora do rol da ANS continua sendo um dos temas mais importantes do Direito da Saúde. E uma recente decisão do TJ/SP voltou a reforçar um ponto essencial: o rol da ANS não pode ser utilizado como justificativa automática para negar tratamentos necessários.
No caso analisado, o Tribunal determinou que um plano de saúde fornecesse o medicamento Rinvoq (Upadacitinibe) a um paciente com dermatite atópica grave, reconhecendo a abusividade da negativa baseada exclusivamente nas diretrizes da ANS.
O caso
O paciente convivia com dermatite atópica grave desde a infância, sofrendo com:
- lesões extensas;
- dores;
- coceiras intensas;
- sangramentos.
O tratamento anteriormente utilizado não apresentou resposta satisfatória e ainda causou efeitos colaterais relevantes. Diante disso, o médico responsável prescreveu o Rinvoq como alternativa terapêutica necessária.
Mesmo assim, o plano negou a cobertura sob alegação de que o paciente não preenchia os critérios da DUT da ANS.
O que o Tribunal entendeu
Ao reformar a sentença de primeira instância, o TJ/SP destacou pontos importantes:
✔ o medicamento possui registro na ANVISA;
✔ havia prescrição médica fundamentada;
✔ o tratamento anterior não foi eficaz;
✔ o rol da ANS não pode prevalecer sobre a proteção à saúde e à vida.
O relator também ressaltou que a interpretação das cláusulas contratuais deve favorecer o consumidor, conforme prevê o Código de Defesa do Consumidor.
O impacto da Lei 14.454/22
A decisão também reflete as mudanças trazidas pela Lei 14.454/22, que reforçou o entendimento de que o rol da ANS serve como referência básica, e não como lista absolutamente limitada.
Hoje, tratamentos fora do rol podem ser obrigatórios quando houver:
- prescrição médica;
- evidência científica;
- necessidade clínica;
- registro na ANVISA.
O que isso significa na prática
Essa discussão impacta milhares de pacientes que enfrentam negativas envolvendo:
- medicamentos de alto custo;
- imunoterapias;
- terapias biológicas;
- tratamentos modernos.
A decisão reforça que a análise não pode ser burocrática. O que deve prevalecer é a necessidade real do paciente e a efetividade do tratamento indicado.
Conclusão
A decisão do TJ/SP reforça um entendimento cada vez mais presente nos tribunais: o rol da ANS não pode ser utilizado como barreira absoluta para impedir tratamentos necessários.
Quando há prescrição fundamentada, respaldo científico e necessidade clínica comprovada, a negativa do plano pode ser considerada abusiva.
Mais do que discutir listas regulatórias, o Judiciário vem reafirmando algo essencial: o contrato de plano de saúde deve cumprir sua principal finalidade — garantir acesso adequado ao tratamento e proteger a saúde do paciente.
📌 Processo nº 1010886-94.2025.8.26.0477
