1) Introdução
O cancelamento unilateral de planos de saúde por alegação de fraude tem se tornado cada vez mais frequente, especialmente em casos envolvendo reembolsos e supostas irregularidades cadastrais.
Entretanto, essa prática levanta um ponto essencial: até que ponto a operadora pode rescindir o contrato com base apenas em suspeitas?
Decisão recente do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP) reforça um entendimento importante: a ausência de prova concreta de fraude e o desrespeito ao devido processo tornam o cancelamento abusivo.
2) O caso analisado pelo TJ/SP
O caso envolveu uma beneficiária idosa, em tratamento contínuo, que teve seu plano cancelado sob a alegação de fraude em pedidos de reembolso.
Segundo a operadora:
- haveria uso de documentação irregular;
- os reembolsos teriam sido solicitados por terceiros;
- existiria indício de vantagem indevida.
No entanto, a realidade fática demonstrou outro cenário:
- os procedimentos médicos foram efetivamente realizados;
- houve pagamento à clínica responsável;
- a beneficiária apenas delegava questões operacionais por dificuldade com tecnologia.
Ainda assim, o plano foi cancelado de forma unilateral.
3) A posição do Tribunal: suspeita não é prova
Ao analisar o caso, o TJ/SP foi categórico:
A mera suspeita de fraude não autoriza o cancelamento do plano de saúde.
O relator destacou que:
- não houve comprovação de má-fé da beneficiária;
- a prática de “reembolso assistido”, embora questionável, não implica automaticamente fraude;
- a configuração de fraude exige dolo, o que não foi demonstrado.
Esse ponto é fundamental: fraude não se presume, se prova.
4) Ônus da prova e dever da operadora
Mesmo com as recentes discussões sobre ônus da prova no setor de saúde, o Tribunal reafirmou que:
👉 Cabe à operadora comprovar a existência de fraude quando utiliza esse fundamento para rescindir o contrato.
Isso decorre de dois fatores principais:
- trata-se de relação de consumo;
- a operadora detém maior capacidade técnica e informacional.
No caso concreto, a operadora não conseguiu comprovar:
- intenção fraudulenta;
- irregularidade material nos procedimentos;
- obtenção de vantagem indevida.
Resultado: a rescisão foi considerada abusiva.
5) A importância do devido processo (notificação e apuração)
O Tribunal destacou que a operadora não comprovou:
- notificação prévia da beneficiária;
- abertura de procedimento administrativo;
- oportunidade de defesa.
Ou seja:
Não basta suspeitar, é necessário apurar, notificar e permitir contraditório.
A ausência desses elementos invalida a rescisão contratual.
6) Proteção reforçada em casos de pacientes vulneráveis
A decisão também levou em consideração a condição da beneficiária:
- idosa;
- em tratamento contínuo.
Nessas hipóteses, a Lei nº 9.656/98 impõe limites ainda mais rigorosos à rescisão contratual, justamente para evitar:
- interrupção de tratamento;
- agravamento do quadro clínico;
- violação da dignidade da pessoa humana.
Assim, o cancelamento indevido ganha ainda maior gravidade jurídica.
7) Consequências práticas da decisão
Diante da ausência de prova e das irregularidades no procedimento, o TJ/SP determinou:
- o restabelecimento imediato do plano;
- a manutenção das condições contratuais originais.
A decisão reforça uma mensagem clara ao mercado:
Operadoras não podem utilizar alegações genéricas de fraude como mecanismo de rescisão contratual.
8) Conclusão
O entendimento do TJ/SP reafirma um princípio essencial no Direito à Saúde:
O cancelamento de plano de saúde exige prova robusta, respeito ao devido processo e análise cuidadosa do caso concreto.
A simples suspeita, desacompanhada de elementos concretos, não é suficiente para justificar a exclusão do beneficiário, quando isso coloca em risco a continuidade do tratamento.
Diante disso, pacientes que tiverem seus planos cancelados sob alegação de fraude devem buscar orientação jurídica especializada, pois nem todo cancelamento é legítimo e muitos podem ser revertidos judicialmente.
