Uma decisão recente da 3ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal reacendeu uma das discussões mais importantes do Direito da Saúde: afinal, o plano de saúde é obrigado a custear tratamentos que não estão expressamente previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)?
No caso analisado, uma paciente buscava a cobertura de uma cirurgia para tratamento de varizes. O procedimento havia sido prescrito pelos médicos responsáveis pelo acompanhamento clínico, mas foi negado pela operadora sob o argumento de ausência de cobertura obrigatória.
A Justiça, entretanto, chegou a uma conclusão diferente.
O que aconteceu no caso?
A paciente apresentava indicação médica para realização de um procedimento cirúrgico que combinava técnicas específicas para tratamento de varizes.
Segundo os relatórios médicos apresentados no processo, a cirurgia era necessária diante das condições clínicas da paciente e representava a alternativa mais adequada para o tratamento.
Mesmo assim, a operadora recusou a cobertura.
Diante da negativa, a beneficiária ingressou com ação judicial buscando a autorização do procedimento.
O rol da ANS é um limite absoluto?
Durante muitos anos, houve intenso debate sobre a natureza do rol da ANS.
A principal dúvida era saber se a lista de procedimentos obrigatórios representava um limite absoluto para a cobertura ou apenas uma referência mínima de atendimento.
Atualmente, tanto a legislação quanto a jurisprudência caminham para o entendimento de que o rol não pode ser utilizado de forma automática para justificar toda e qualquer negativa.
Existem situações em que tratamentos não previstos expressamente podem ser cobertos pelos planos de saúde.
Os critérios analisados pela Justiça
Ao julgar o caso, a Turma Recursal observou que estavam presentes requisitos relevantes para justificar a cobertura.
Entre eles:
- existência de prescrição médica;
- comprovação da necessidade clínica do procedimento;
- evidências de eficácia e segurança do tratamento;
- ausência de alternativa terapêutica adequada disponível ao paciente.
Diante desses elementos, os magistrados concluíram que a negativa não poderia prevalecer.
A importância da indicação médica
Um dos pontos centrais da decisão foi o reconhecimento da relevância da avaliação do médico assistente.
É o profissional que acompanha o paciente quem possui condições de avaliar:
- a evolução da doença;
- os tratamentos já realizados;
- os riscos envolvidos;
- e a necessidade de determinada intervenção.
Embora a operadora possa realizar análise técnica, essa avaliação não pode ignorar completamente as particularidades do caso concreto.
O que essa decisão representa?
A decisão reforça uma importante tendência dos tribunais brasileiros: a análise individualizada das negativas de cobertura.
Nem toda recusa baseada no rol da ANS será considerada válida.
Quando houver demonstração de que o tratamento é necessário, eficaz e não existe alternativa adequada disponível, a cobertura poderá ser reconhecida judicialmente.
Isso não significa que todo procedimento fora do rol será automaticamente custeado, mas demonstra que a análise deve ir além de uma simples consulta à lista da ANS.
Conclusão
O julgamento da 3ª Turma Recursal do Distrito Federal reforça que o direito à saúde exige uma análise cuidadosa das necessidades concretas do paciente.
Em determinadas situações, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e ausência de alternativas terapêuticas adequadas, a negativa baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS pode ser considerada indevida.
Mais do que discutir listas e regulamentações, o foco deve permanecer na finalidade principal do contrato de plano de saúde: garantir assistência efetiva quando ela for necessária.
Processo nº 0721704-64.2025.8.07.0007
