SÃO PAULO, 15 de novembro de 2018
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Cobertura de atendimento para cirurgia bariátrica – Gastroplastia

O número de pessoas com alto grau de obesidade vem crescendo a cada dia e, encontram como meio de tratamento para a condição a realização da gastroplastia, conhecida também por cirurgia bariátrica, que visa a redução do estômago e consequente perda de peso, melhorando em muito a qualidade de vida do paciente.

Os benefícios através da realização do procedimento vão além da perda de peso, posto que melhoram a condição clínica da pessoa, que geralmente sofre de comorbidades associadas à obesidade como problemas de coluna, diabetes, hipertensão, cardiopatia, entre outras.

Este procedimento é indicado para pessoas que já tenham sido submetidas a outros tratamentos, menos invasivos, visando a redução de peso, mas que não foram bem sucedidos. É certo que, para a prescrição médica desta cirurgia, serão realizadas avaliações clínico-ambulatoriais com objetivo de assegurar que a intervenção cirúrgica será benéfica ao paciente.

Neste sentido, a gastroplastia é indicada pela Organização Mundial de Saúde (“OMS”) para pacientes com Índice de Massa Corporal (“IMC”) acima de 35 kg/m², que sofram com comorbidades associadas, ou pessoas com IMC superior a 40kg/m².

Infelizmente é comum a negativa de cobertura pelas operadoras de planos de saúde, mesmo para aqueles pacientes que se enquadrem nos requisitos apresentados pela OMS, e que possuem expressa indicação médica para a realização da cirurgia bariátrica.

A maioria dos procedimentos são negados de forma equivocada e abusiva pelas operadoras e, em decorrência disto, não restam alternativas ao paciente além de socorrer-se do poder judiciário para que possa realizar a cirurgia.

Em atenção à evidente conduta abusiva adotada ao negar cobertura a um tratamento que o paciente teria direito, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem agido de forma ágil no sentido de determinar o custeio integral do procedimento:

“Os elementos que ilustram os autos ensejam a constatação de que, efetivamente, o autor preenchera os requisitos para a cobertura contratual, considerando a gravidade da situação enfrentada, já que acometido de grave patologia. No caso em questão, o relatório médico informa que o autor é portador de obesidade grau II, com comorbidades, IMC de 36 kg/m², portanto, bem acima ao exigido na Resolução supra de IMC maior que 35 kg/m², quando há comorbidades. Ao contrário do alegado, o autor se submeteu às avaliações psicológica, cardiológica e nutricional, constatando-se a falha de tratamento de obesidade há mais de seis anos, sem resposta adequada e efetiva ao tratamento medicamentoso e mudanças do estilo de vida. Não há, ademais, não há controvérsia acerca da cobertura contratual, ao contrário, apenas debate a ré o cumprimento dos requisitos para a intervenção…
…Ante o exposto, Julgo Procedente o Pedido, declaro extinto o processo com resolução do mérito, com fulcro no artigo 269, inciso I, do CPC, torno definitiva a decisão que antecipou os efeitos da tutela e condeno a ré à integral cobertura das despesas decorrentes da internação do autor para a realização da cirurgia.” (Processo nº 1053538-45.2015.8.26.0100 – 25ª Vara Cível – Foro Central Cível – TJSP)

Desta feita, deve aquele paciente que, com indicação médica, tiver recusada a cobertura do procedimento cirúrgico, buscar o direito de custeio integral através de determinação do poder judiciário.

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