SÃO PAULO, 13 de dezembro de 2017
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Serviços
Medicamentos de Alto Custo

Ao contratar um plano de saúde, busca-se a segurança de que haverá cobertura de atendimento médico integral quando for preciso, inclusive no tocante aos medicamentos.

Ocorre que, muitas vezes, o Estado, através do Sistema Único de Saúde (“SUS”), assim como os planos de saúde, de forma ilegal e abusiva, apresentam negativa integral ou parcial ao tratamento medicamentoso indicado expressamente pelo médico, repassando os custos, indevidamente, ao consumidor.

As referidas negativas pelos planos de saúde são habitualmente atribuídas à ausência do medicamento/tratamento no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”) ou registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (“ANVISA”), ou sob a alegação de que o procedimento simplesmente não foi autorizado pela junta médica da operadora, ou mesmo que o tratamento é de natureza experimental.

Por outro lado, as negativas do Estado são normalmente relacionadas à indisponibilidade dos remédios.

Diante do posicionamento crítico adotado pelas empresas de plano de saúde, o Tribunal de Justiça de São Paulo, em entendimento firmado nos termos das garantias concedidas pela Constituição Federal, editou duas súmulas que asseguram aos pacientes o tratamento integral de sua patologia quando da expressa indicação pelo médico:

Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Conforme o texto da Súmula 95, a cobertura deve se dar aos medicamentos quimioterápicos, sejam de aplicação ambulatorial ou de uso oral, sendo indevida qualquer negativa nesse sentido.

Já a Súmula 102 deixa explícito que o tratamento a ser realizado pelo paciente deve ser aquele expressamente indicado pelo seu médico, não cabendo, portanto, à operadora de plano de saúde decidir ou opinar qual tratamento deve ser realizado.

Em muitos casos é necessária a atuação conjunta do médico com o advogado para garantir que o tratamento seja integralmente realizado e custeado pelo plano de saúde.

Em casos de urgência, é possível propor a ação com pedido de liminar, garantindo o cumprimento imediato da ordem judicial pelo plano de saúde, evitando que o paciente tenha que esperar um longo período até o fim do processo.

Também será garantida prioridade de tramitação processual aos idosos e aos portadores de doença grave, como câncer por exemplo, conforme dispõe o Código de Processo Civil, agilizando ainda mais o deslinde processual.

Para ilustrar, seguem dois dos inúmeros casos de sucesso sobre este tema patrocinados pelo JGG Advogados, sendo o primeiro proposto em face de um plano de saúde e o segundo em face do Estado:

Quanto ao mais, às questões de o medicamento ser importado, ser considerado experimental, e estar pendente de registro junto à ANVISA, e fora da cobertura contratual, extrapola o exame da tutela antecipada, devendo ser melhor esclarecida no decorrer da instrução do feito. Assim, pela necessidade da continuidade do tratamento, aliada ao fundado receio de dano irreparável à agrada, ressaltando-se a importância do bem versado, qual seja, a saúde e a própria vida da autora, DEFIRO A TUTELA nos termos solicitados na inicial determinando que a ré no prazo de 48 horas tome todas as providências necessárias no sentido de custear as despesas do tratamento da mielodisplasia da requerente, através da utilização do medicamento LENALIDOMIDA 10 MG (REVLIMID), nos termos prescrito pelo médico e pelo prazo que o mesmo entender necessário para tratamento da requerente, sob pena de multa diária por atraso de R$5.000,00 limitado a 20 dias. (Processo nº 1004145-36.2016.8.26.0224 – 4ª Vara Cível – Foro de Guarulhos – TJSP)

Ora, o autor enfrenta a doença linfoma de hodgkin desde 2009. Houve reincidência no ano de 2011, outra vez obteve a remissão da doença, mas agora, em 2015, mais uma recidiva. Esta particularidade não é enfrentada pela ré. Não se trata de negar a existência de outros medicamentos, mas sim que há, pela segunda vez, o retorno da doença, e a prescrição “absoluta” do medicamento foi feito pela Santa Casa (fls. 27-28), organização social que representa a saúde pública do Estado de São Paulo. Neste contexto, a necessidade do medicamento à sobrevivência do autor, e a prova de sua pertinência, sobretudo ao ser prescrito por médico vinculado à Santa Casa, torna incontestável o reconhecimento do seu direito. Apenas um reparo: para assegurar a impessoalidade na compra de medicamentos, deverá a ré fornecer o medicamento solicitado ou outro com o mesmo princípio ativo. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido para determinar à ré que forneça o medicamento brentuximabe vedotina ou seu similar com o mesmo princípio ativo, sem vinculação a qualquer marca, enquanto houver necessidade de tratamento. (Processo nº 1004161-18.2016.8.26.0053 – 3ª Vara de Fazenda Pública – Foro Central – Fazenda Pública/Acidentes – TJSP)

Dessa forma, é de extrema importância que os pacientes, em tratamento pelo SUS ou beneficiário de plano de saúde, não permitam que as negativas de fornecimento de medicamentos impossibilitem ou dificultem o tratamento proposto, sabendo que podem buscar auxílio para resolução do problema com apoio jurídico especializado.

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