Muitas vezes, ao solicitar a cobertura de materiais necessários para realização de procedimento cirúrgico, o beneficiário se depara com a negativa da operadora, sob o argumento de que este não se encontra listado no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou está fora do contrato. Entretanto, devem os beneficiários se socorrer do Poder Judiciário ao verem seus direitos desrespeitados, especialmente por se tratar de negativa abusiva, para que, por meio de determinação judicial, seja a operadora de plano de saúde obrigada a autorizar a cirurgia de forma integral.

Não, todos os materiais solicitados pelo médico fazem parte do procedimento a ser realizado, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, cabendo somente à equipe que atende o beneficiário determinar a necessidade de utilização e quantidade.

Além de outros documentos específicos que sejam necessários, a depender do caso, a lista básica é a seguinte:

Documentos pessoais (CPF, RG, comprovante de residência);

Carteirinha do plano de saúde;

3 (três) últimos comprovantes de pagamento do plano de saúde;

Cópia do contrato do plano (se possuir);

Relatórios e laudos médicos que indiquem a existência de doença;

Pedido médico do procedimento cirúrgico, com descrição de urgência (caso haja);

Negativa do plano de saúde formalizada (se possuir).

Liminar é a decisão proferida logo no início do processo, de caráter provisório, que visa resguardar direitos antes da discussão de mérito da causa. Como a finalização do processo pode levar muito tempo, ao conseguir uma decisão liminar você poderá usufruir de um direito enquanto tramita a ação judicial. Nos casos envolvendo Direito à Saúde, o deferimento de uma tutela de urgência depende da demonstração do direito do paciente, além do risco que a demora na adoção da medida pleiteada pode ensejar à sua saúde e vida (comorbidades decorrentes, abalo psicológico etc.)

Considerando-se a urgência dos casos envolvendo questões de saúde, as decisões são proferidas, em sua maioria, em até 72 horas da propositura da ação, podendo, inclusive, serem decididas no mesmo dia, dependendo de cada caso. A lei não estabelece um prazo e, na prática, cada juiz é livre para decidir sobre a liminar e o prazo, razão pela qual a atuação do advogado é fundamental para que o caso seja analisado o mais breve possível. 

Sabemos que, no momento de entrar com ação em face do plano de saúde, muitos beneficiários ficam com receio de sofrer alguma espécie de retaliação por parte da operadora. Entretanto, vale frisar que não há qualquer tipo de cadastro nas operadoras de plano de saúde contendo nomes dos beneficiários que as processaram, sendo inexistente a prática de retaliação a esses consumidores. Ademais, caso incorra em qualquer prática discriminatória ou prejudicial ao beneficiário, a operadora pode sofrer penalidades, tal como condenação ao pagamento de indenização por danos morais e multa.

O processo pode ter duração de meses, ou mesmo anos, dependendo da matéria discutida, da necessidade de produção de provas e da agilidade do judiciário, mas com a concessão de liminar ou tutela antecipada no início da demanda, não há prejuízo com relação às questões de urgência. Para sermos mais objetivos, a média estimada é de 2 a 3 anos nos casos em que há recursos ao Tribunal de Justiça, podendo se prologar caso chegue ao Superior Tribunal de Justiça. Entretanto, nos casos de pacientes diagnosticados com câncer, esse tempo pode diminuir consideravelmente, em vista da garantia da tramitação prioritária do processo.