Existem planos de saúde que permitem que o beneficiário realize o procedimento fora da rede credenciada. Nesse caso, o plano de saúde reembolsa parte do valor pago, nos limites estabelecidos no contrato. Isso significa que estará especificado no contrato quanto será reembolsado caso o procedimento seja realizado de forma particular.

Quando há cláusula que trata do reembolso de despesas, normalmente há uma tabela que delimita os valores a serem restituídos caso o beneficiário opte por realizar o procedimento fora da rede credenciada. Referida tabela, assim como os cálculos que ela demonstra, devem ser claros e objetivos na formação do valor que será reembolsado ao consumidor, sob pena de descumprir o que dispõe o Código de Defesa do Consumidor (CDC), que, em algumas hipóteses, considera a nulidade da cláusula, determinando a justiça que o plano faça o reembolso de forma integral.

Quando o reembolso for negado pela operadora, ou for muito abaixo do esperado, em algumas ocasiões é possível buscar a devolução integral ou majorar o valor recebido. Por exemplo, quando o contrato possui cláusula de reembolso incompreensível, quando o plano de saúde não possui em sua rede credenciada a especialidade médica que o paciente necessita ou quando o procedimento já deveria ter sido liberado sem que fosse repassado qualquer custo ao beneficiário (negativa de cobertura indevida).

Se o contrato não possuir cláusula a respeito de reembolso, a operadora deverá garantir todas as coberturas necessárias ao consumidor dentro de sua rede credenciada, sob pena de custeio integral da contratação particular.

Além de outros documentos específicos que sejam necessários, a depender do caso, a lista básica é a seguinte:

Documentos pessoais (CPF, RG, comprovante de residência);

Carteirinha do plano de saúde;

3 (três) últimos comprovantes de pagamento do plano de saúde;

Cópia do contrato do plano (se possuir);

Relatórios e laudos médicos que indiquem a existência de doença/tratamento;

Pedido médico do procedimento cirúrgico, com descrição de urgência (caso haja);

Negativa apresentada pelo plano de saúde (se possuir);

Recibos ou Notas Fiscais com os valores despendidos no procedimento/tratamento.

Sabemos que, no momento de entrar com ação em face do plano de saúde, muitos beneficiários ficam com receio de sofrer alguma espécie de retaliação por parte da operadora. Entretanto, vale frisar que não há qualquer tipo de cadastro nas operadoras de plano de saúde contendo nomes dos beneficiários que as processaram, sendo inexistente a prática de retaliação a esses consumidores. Ademais, caso incorra em qualquer prática discriminatória ou prejudicial ao beneficiário, a operadora pode sofrer penalidades, tal como condenação ao pagamento de indenização por danos morais e multa.

O processo pode ter duração de meses, ou mesmo anos, dependendo da matéria discutida, da necessidade de produção de provas e da agilidade do judiciário, mas com a concessão de liminar ou tutela antecipada no início da demanda, não há prejuízo com relação às questões de urgência. Para sermos mais objetivos, a média estimada é de 2 a 3 anos nos casos em que há recursos ao Tribunal de Justiça, podendo se prologar caso chegue ao Superior Tribunal de Justiça. Entretanto, nos casos de pacientes diagnosticados com câncer, esse tempo pode diminuir consideravelmente, em vista da garantia da tramitação prioritária do processo.