Dúvidas Frequentes

Além de outros documentos específicos que sejam necessários, a depender do caso, a lista básica é a seguinte:

• Documentos pessoais (CPF, RG, comprovante de residência);
• Carteirinha do plano de saúde;
• 3 (três) últimos comprovantes de pagamento do plano de saúde;
• Cópia do contrato do plano (se possuir);
• Relatórios e laudos médicos que indiquem a existência de doença ou a necessidade de investigação para obtenção de diagnóstico;
• Pedido médico do tratamento/procedimento/medicamento/exame;
• Negativa do plano de saúde formalizada (se possuir).

Sabemos que, no momento de entrar com ação em face do plano de saúde, muitos beneficiários ficam com receio de sofrer alguma espécie de retaliação por parte da operadora, como por exemplo: ter seu atendimento prejudicado, seu contrato cancelado, ocorrência de mudança na forma de cobrança, etc.

Entretanto, vale frisar que não há qualquer tipo de cadastro nas operadoras de plano de saúde contendo nomes dos beneficiários que as processaram, sendo inexistente a prática de retaliação a esses consumidores.

Ademais, caso incorra em qualquer prática discriminatória ou prejudicial ao beneficiário, a operadora pode sofrer penalidades, tal como condenação ao pagamento de indenização por danos morais e multa.

Não. A propositura de ação não enseja infração contratual passível de gerar a exclusão do beneficiário do plano.

Não tenha medo de retaliações. O acesso ao Poder Judiciário é um direito constitucional e não pode ser motivo de discriminação ou questionamento pela operadora de plano de saúde, nem pela empresa onde a pessoa trabalha.

Caso passe a enfrentar qualquer dificuldade com a operadora, antes ou após o ajuizamento de ação, o beneficiário tem seus direitos protegidos pela legislação, podendo a operadora ser condenada ao pagamento de indenização por danos morais e multa, caso verificada abusividade em sua conduta.

Aquele que utiliza o plano de saúde fornecido por uma empresa, associação ou sindicato é conhecido como beneficiário de plano de saúde empresarial ou coletivo e possui legitimidade para questionar na justiça todos os aspectos relacionados ao serviço prestado.

Em muitas situações, pessoas que tiveram o tratamento de saúde negado, acabam não tendo alternativa, a não ser buscar a intervenção do Poder Judiciário.

Caso esteja com receio de que haja qualquer prejuízo a seu emprego, saiba que a empresa onde você trabalha é apenas intermediária do contrato. A operadora de saúde é quem é a responsável pela prestação dos serviços e quem deve responder a ação.

Conforme entendimento do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (Súmula nº 101), o beneficiário do plano de saúde tem plena legitimidade ativa para acionar diretamente a operadora de saúde e/ou sua administradora, sem necessidade de participação da empresa empregadora em juízo.

Essa é uma pergunta difícil de ser respondida e que quase sempre recebemos dos clientes. A resposta é: depende e é difícil de estimar. Na maioria dos casos é do interesse do cliente e do advogado que o processo na justiça tramite em tempo razoável, rápido o suficiente para que haja justiça, mas sem atropelar etapas que são necessárias.

O processo pode ter duração de meses, ou mesmo anos, dependendo da matéria discutida, da necessidade de produção de provas, e da agilidade do judiciário, mas com a concessão de liminar ou tutela antecipada no início da demanda, não há prejuízo com relação às questões de urgência.

Para sermos mais objetivos, a média estimada é de 2 a 3 anos nos casos em que há recursos ao Tribunal de Justiça, podendo se prologar caso chegue ao Superior Tribunal de Justiça.

Em determinadas situações, esse tempo pode diminuir consideravelmente, como nos casos de tramitação prioritária (idosos, portadores de doenças graves, criança ou adolescente, vítima de violência doméstica/familiar e pessoa com deficiência) ou na ocorrência de acordo entre as partes.

Considerando-se a urgência dos casos envolvendo questões de saúde, as decisões são proferidas, em sua maioria, em até 72 horas da propositura da ação, podendo, inclusive, serem decididas no mesmo dia, dependendo de cada caso.

Para ingressar com um processo com pedido de liminar, além dos documentos básicos para a ação (vide: Qual a documentação necessária para propor uma ação contra a operadora de plano de saúde?), você precisará reunir alguns documentos essenciais demonstrando a urgência do caso, como: laudo médico bem detalhado e constatando as consequências e o perigo na demora em realizar o que se propõe e os exames médicos comprobatórios.

A lei não estabelece um prazo e, na prática, cada juiz é livre para decidir sobre a liminar e o prazo, razão pela qual a atuação do advogado é fundamental para que o caso seja analisado o mais breve possível. 

Liminar é a decisão proferida logo no início do processo, de caráter provisório, que visa resguardar direitos antes da discussão de mérito da causa.

Como a finalização do processo pode levar muito tempo, ao conseguir uma decisão liminar você poderá usufruir de um direito enquanto tramita a ação judicial.

Para a concessão da medida liminar, ou tutela de urgência, é necessário que sejam comprovados dois requisitos: probabilidade do direito e o perigo de dano/risco ao resultado do processo.

Em outras palavras, nos casos envolvendo Direito à Saúde, o deferimento de uma tutela de urgência depende da demonstração do direito do paciente, além do risco que a demora na adoção da medida pleiteada pode ensejar à sua saúde e vida.

Para casos em que a demora pode acarretar agravamento da doença ou mesmo risco de morte, os processos judiciais são distribuídos com pedido de tutela antecipada ou medida liminar, visando a imediata adoção de medidas pelo plano de saúde.

Se, reunida a documentação necessária, o caso for urgente e o juiz entender que o beneficiário parece ter o direito alegado, poderá dar uma ordem inicial e determinar que a operadora a cumpra imediatamente, sem que o demandante precise esperar o final da ação.

Em casos de negativas abusivas é possível socorrer-se do poder judiciário para que, por meio de determinação judicial, seja a operadora de plano de saúde obrigada a adimplir com o contrato firmado, autorizando a cirurgia / tratamento / exame indicado pelo médico.

Muitas vezes, ao solicitar a liberação de determinado tratamento ou procedimento cirúrgico indicado pelo médico, o beneficiário se depara com a negativa da operadora, sob o argumento de que este não se encontra listado no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou está fora do contrato.

Conforme entendimento já pacificado no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, devem os beneficiários se socorrer do Poder Judiciário ao verem seus direitos desrespeitados, especialmente por se tratar de negativa abusiva que pode colocar a sua saúde e vida em risco.