Em que pese o home care ser benéfico tanto ao paciente, quanto para a operadora, que terá despesas menores do que aquelas que suportaria em caso de internação hospitalar de seu beneficiário, o que se verifica na maioria dos casos é a recusa de cobertura, geralmente sob a alegação de exclusão contratual. Neste caso, devem os beneficiários se socorrer do Poder Judiciário ao verem seus direitos desrespeitados, especialmente por se tratar de negativa abusiva que pode colocar a sua saúde e vida em risco, para que, por meio de determinação judicial, seja a operadora de plano de saúde obrigada a fornecer o acompanhamento domiciliar indicado.

O plano de saúde deve fornecer serviços de “enfermagem” e não “cuidador”. Ou seja, quando efetivamente necessário, o beneficiário faz jus ao tratamento home care que envolva serviços técnicos, como por exemplo fisioterapia, fonoterapia, visita médica, troca de curativos, nutrição enteral etc.

Muitas vezes, o médico vinculado ao plano de saúde se recusa a prescrever home care. Neste caso, é indicado buscar um médico de sua confiança (particular), o qual verificará a efetiva indicação e poderá realizar a prescrição nos termos necessitados pelo paciente.

De acordo com o entendimento majoritário do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, referida cláusula é abusiva, pois, caso efetivamente necessário, o beneficiário do plano possui direito ao acompanhamento domiciliar, nos exatos moldes indicados pelo médico, pelo prazo que este entender necessário e que, em caso de negativa por parte do plano de saúde, deve valer-se do Poder Judiciário para que receba os cuidados indicados em sua integralidade.

Liminar é a decisão proferida logo no início do processo, de caráter provisório, que visa resguardar direitos antes da discussão de mérito da causa. Como a finalização do processo pode levar muito tempo, ao conseguir uma decisão liminar você poderá usufruir de um direito enquanto tramita a ação judicial. Nos casos envolvendo Direito à Saúde, o deferimento de uma tutela de urgência depende da demonstração do direito do paciente, além do risco que a demora na adoção da medida pleiteada pode ensejar à sua saúde e vida.

Considerando-se a urgência dos casos envolvendo questões de saúde, as decisões são proferidas, em sua maioria, em até 72 horas da propositura da ação, podendo, inclusive, serem decididas no mesmo dia, dependendo de cada caso. A lei não estabelece um prazo e, na prática, cada juiz é livre para decidir sobre a liminar e o prazo, razão pela qual a atuação do advogado é fundamental para que o caso seja analisado o mais breve possível. 

Além de outros documentos específicos que sejam necessários, a depender do caso, a lista básica é a seguinte:

Documentos pessoais (CPF, RG, comprovante de residência);

Carteirinha do plano de saúde;

3 (três) últimos comprovantes de pagamento do plano de saúde;

Cópia do contrato do plano (se possuir);

Relatórios e laudos médicos que indiquem a existência de doença;

Pedido médico do tratamento home care, com indicação de necessidade de serviços de enfermagem e descrição de urgência (caso haja);

Negativa do plano de saúde formalizada (se possuir).

Sabemos que, no momento de entrar com ação em face do plano de saúde, muitos beneficiários ficam com receio de sofrer alguma espécie de retaliação por parte da operadora. Entretanto, vale frisar que não há qualquer tipo de cadastro nas operadoras de plano de saúde contendo nomes dos beneficiários que as processaram, sendo inexistente a prática de retaliação a esses consumidores. Caso incorra em qualquer prática discriminatória ou prejudicial ao beneficiário, a operadora pode sofrer penalidades, tal como condenação ao pagamento de indenização por danos morais e multa.

Não. A propositura de ação não enseja infração contratual passível de gerar a exclusão do beneficiário do plano.  O acesso ao Poder Judiciário é um direito constitucional e não pode ser motivo de discriminação ou questionamento pela operadora de plano de saúde, nem pela empresa onde a pessoa trabalha. Caso passe a enfrentar qualquer dificuldade com a operadora, antes ou após o ajuizamento de ação, o beneficiário tem seus direitos protegidos pela legislação, podendo a operadora ser condenada ao pagamento de indenização por danos morais e multa, caso verificada abusividade em sua conduta.

O processo pode ter duração de meses, ou mesmo anos, dependendo da matéria discutida, da necessidade de produção de provas e da agilidade do judiciário, mas com a concessão de liminar ou tutela antecipada no início da demanda, não há prejuízo com relação às questões de urgência. Para sermos mais objetivos, a média estimada é de 2 a 3 anos nos casos em que há recursos ao Tribunal de Justiça, podendo se prologar caso chegue ao Superior Tribunal de Justiça. Em determinadas situações, esse tempo pode diminuir consideravelmente, como nos casos de tramitação prioritária (idosos, portadores de doenças graves, criança ou adolescente, vítima de violência doméstica/familiar e pessoa com deficiência) ou na ocorrência de acordo entre as partes.