Muitas vezes, o Estado, através do Sistema Único de Saúde (“SUS”), assim como os planos de saúde, de forma ilegal e abusiva, apresentam negativa integral ou parcial ao tratamento medicamentoso indicado expressamente pelo médico. Em sua maioria, as operadoras alegam que o medicamento não está listado no Rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”) ou que possui natureza experimental. Quanto ao Estado, os problemas são normalmente relacionados à falta de medicação. Devem os beneficiários se socorrer do Poder Judiciário ao verem seus direitos desrespeitados, especialmente por se tratar de negativa abusiva que pode colocar a sua saúde e vida em risco, para que, por meio de determinação judicial, seja a o Estado o plano de saúde obrigado a fornecer a medicação indicada pelo médico.

As negativas indevidas dos planos de saúde se dão, justamente, pelo alto custo e complexidade do tratamento que, diante de diversos fatores, podem variar de paciente para paciente. Os planos de saúde possuem cobertura para tratamento oncológico e, portanto, não podem se negar a fornecê-lo em sua integralidade. As negativas baseadas na ausência do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”), bem como de que o tratamento é de natureza experimental, são consideradas abusivas e, portanto, são coibidas pelo poder judiciário, devendo se observar, apenas, se o medicamento possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (“ANVISA”).

O ajuizamento de ação para concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos: i) comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; iii) existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência.

Liminar é a decisão proferida logo no início do processo, de caráter provisório, que visa resguardar direitos antes da discussão de mérito da causa. Como a finalização do processo pode levar muito tempo, ao conseguir uma decisão liminar você poderá usufruir de um direito enquanto tramita a ação judicial. Nos casos envolvendo Direito à Saúde, o deferimento de uma tutela de urgência depende da demonstração do direito do paciente, além do risco que a demora na adoção da medida pleiteada pode ensejar à sua saúde e vida.

Considerando-se a urgência dos casos envolvendo questões de saúde, as decisões são proferidas, em sua maioria, em até 72 horas da propositura da ação, podendo, inclusive, serem decididas no mesmo dia, dependendo de cada caso. A lei não estabelece um prazo e, na prática, cada juiz é livre para decidir sobre a liminar e o prazo, razão pela qual a atuação do advogado é fundamental para que o caso seja analisado o mais breve possível. 

Além de outros documentos específicos que sejam necessários, a depender do caso, a lista básica é a seguinte:

Documentos pessoais (CPF, RG, comprovante de residência);

Carteirinha do plano de saúde/SUS;

Relatórios e laudos médicos que indiquem a existência de doença;

Pedido médico do medicamento, expressando por qual motivo ele foi indicado;

Negativa do plano de saúde/SUS (se possuir).

O processo pode ter duração de meses, ou mesmo anos, dependendo da matéria discutida, da necessidade de produção de provas e da agilidade do judiciário, mas com a concessão de liminar ou tutela antecipada no início da demanda, não há prejuízo com relação às questões de urgência. Para sermos mais objetivos, a média estimada é de 2 a 3 anos nos casos em que há recursos ao Tribunal de Justiça, podendo se prologar caso chegue ao Superior Tribunal de Justiça. Em determinadas situações, esse tempo pode diminuir consideravelmente, como nos casos de tramitação prioritária (idosos, portadores de doenças graves, criança ou adolescente, vítima de violência doméstica/familiar e pessoa com deficiência) ou na ocorrência de acordo entre as partes.